我有個朋友怡珍，幾年前先生過世後，就一個人住在先生留下來的老公寓五樓，她在一間傳產做到中階主管，經濟條件算不錯，房貸已經繳清，日子過得簡單清幽，朋友們偶爾都會到她家小聚。
前陣子天氣變冷，她在收拾夏衣夏被的時候，不小心從半公尺高的椅子跌倒，屁股著地，痛到以為骨折了，但掙扎了一會兒，發現還能勉強起身，就趕快冰敷。
結果這樣斷續冰敷到隔天，痛感愈來愈強，也覺得下半身愈來愈使不上力。最後還是找朋友求救，送她去醫院。
PAC計畫立意雖美 卻沒有量能可提供
醫師看一看X光片，診斷結果說她股骨頸骨折了。那是整副髖關節最細的連接處，考量到她已經六十歲，股骨結構只會更退化，於是建議她換人工髖關節，健保給付之後，手術費用大約是三萬元。
她事後說，那是她人生第一次做這麼重大的手術，一方面感謝健保，一方面也感謝主治醫師詳細的術前解釋，讓她放心不少。
手術很順利，術後也沒有感染，怡珍住院三天就能出院。
但問題來了，她住在沒有電梯的舊公寓五樓，一個人要怎麼上樓？一位我們的共同朋友自告奮勇陪怡珍出院回家。兩個天兵在公寓前面才在練習拄拐杖，結果不要說上樓，光是原地來回走都走不好了。
結果那位朋友半扛半揹，好不容易爬上五樓，一進門兩人都癱了，怡珍當場放話：「傷沒養好就不出門！」還向公司請了長假。
但她總不能三餐都叫外送吧，倒垃圾也不好意思麻煩我們這些朋友；偏偏醫師有交代她，一定要保持復健，兩周後還要回醫院拆線。
有一天她打電話給我訴苦，覺得自己好像比住在南部、高齡八十歲的爸媽，還更需要請看護，而且台灣的健保這麼好，為什麼這時還那麼無助？
其實，健保署最早在二○一四年就曾推動「急性後期整合照護計畫（Post-acute Care，簡稱PAC）」，主要服務神經性的失能（如中風）或脆弱性骨折術後需要復健的病人，即使不是重症，像怡珍這樣「暫時失能」又缺乏照顧的「亞急性」患者，也能提供個人化治療計畫、跨團隊整合照護。
PAC最關鍵的環節，在於患者出院前的「出院準備（Discharge Planning，簡稱DP）。」
理想狀況下的DP，是患者在出院前經由醫師評估，導入整合照護。以怡珍的案例，醫師應啟動「居家復健模式」，由物理治療師親自到怡珍家中，進行簡易的復健治療，個管師也會到府評估居家環境，是否需要改造成適合輔具出入的動線。
最後，主治醫師也能親自到怡珍家換藥、拆線、診療復原狀況。
DP的觀念最早自一九九四年就在台灣護理界提出，然而無論是DP或立意良善的PAC計畫，在現今各地區公立醫院幾乎不見蹤影；儘管患者依規定可以申請，但醫院的現實狀況，就是「沒有量能可提供」。
為長照量能鋪路 應優先接住暫時失能病患
假使一名物理治療師出外診一次以兩小時計算，相當於在門診治療十幾名患者，這些患者到門診拉腰、電療的醫療效益可能無法評估，但可以肯定的是，絕對是現行醫療體系最主要的收入來源。
回到怡珍出院前的狀況，醫院光是來就診的民眾都應接不暇，走出醫院的患者只能摸摸鼻子，把資源留給「需要的人」。問題是，術後的居家復健，會比到門診復健來得「不需要」嗎？
問題的關鍵還是得往源頭追溯——健保有沒有給予合理的資源？
登入健保署網站，確實能在選單中查詢有實施PAC的健保特約醫事機構，清一色以復健科為大宗，其中除了門診形式，還有住院形式，每三周評估一次，如果患者已達出院標準即可結案，最長可達十二周。
但由於健保並無明確限制PAC在不同醫療院所間的使用上限，缺乏居家照護支援的患者，往往在不同醫院申請PAC，有的甚至透過民代關說展延。本意為「急性」後期照護的計畫，變相成為長期照護，患者也形同占據醫療資源的「人球」。
這裡我們不禁要提問，難道不能讓這些在醫院裡把PAC當成長照的人，回到社區，再由醫療體系進到社區照護？
近年國際不斷提倡減法醫療趨勢，美國內科醫學委員會在二○一二年就發起「明智選擇（Choosing Wisely）」運動，鼓勵醫病共同減少無效醫療。
但在台灣，從醫療觀念和既有利益結構已根深柢固，許多無效醫療已行之有年，而健保資源又無法有效分散。
未來要為高齡社會的長照量能鋪路，或許可先思考，如何讓六十歲獨居的怡珍，能在出院後的暫時失能期，被支援體系接住？
落實出院準備，在台灣快速老化的社會很重要；因為它將會是轉銜醫療（急、亞急、慢性）和醫養結合的關鍵樞紐。台灣很早就發展出院準備，但實務上做得很不到位，真正以人為本的相關機構不多，相關專業人員也有待培養，希望大家一起努力，才是台灣之福。
（黃勝堅口述、古古整理，專欄每月刊出一次）
