沒有藥能遂人心意,作息一定要先改變

沒有藥能遂人心意,作息一定要先改變

遇上連自己都不願意給自己機會的病人,醫生也只能默默祝福,希望他別糊里糊塗淪為安眠藥的奴隸。

強人所難

行醫十餘年發覺,無論城鄉,失眠老人最愛「搶」上午門診「頭香」。東臺灣某榮民之家保健組。診間門一開,病人迅速入坐。
「報告醫官,失眠。」腰桿筆直的老伯利索答應。
「怎麼個失眠?是睡不著、睡不沉,還是太早醒來?」
「太早醒來。」老伯精神不壞,不似患有睡眠障礙的都市人一臉倦容。
榮家沒有夜生活。下午五點開飯,七點過後,老伯們陸續就寢。病人向來一覺到雞鳴,最近三點出頭醒來再也無法入睡。
「夜裡起床解手幾回?」
「報告,不用。」
別說是夜尿頻頻的老人,連我聽了都好羨慕。

問診確認老伯最近沒病沒痛沒多藥,且日間精神與行動如前。我伸出左手,一指一指掰著:「七點半上床,八點不到睡著。九、 十、 十一、 十二、 一、 二、三—伯伯,你少說睡了七小時—夠了!」
「聽說睡八小時才正常。」老伯不放心。

我說只要隔天精神好,睡眠就是足夠,況且,老伯每天午休一小時。
「可是我以前都能睡到天亮—醫官,還是給我配顆安眠藥吧!」
「再緩個兩星期觀察觀察?」想不到有醫生跟病人討饒的一天,「要是越睡越少,或白天精神變差,我再開藥給你」。
伯伯低聲咕噥,這個女醫官不怎麼通情理。
一晚至多睡六個小時的我真想回嘴,拜託伯伯別「強人所難」。

臺北市某聯合診所。叫號燈一響,又是一位陌生老伯。我核對健保卡,並瞄了電腦一眼:八十歲又一個月。
「醫生,給我好一點的安眠藥。對啦,你要大聲講,我耳朵不好。」老伯先聲奪人。我扯開嗓門問診。老伯每晚六點一過就吃藥上床,「藥不好,九點多才睡著;半夜醒來,躺到天亮。」清晨六點不到下床,獨自出門,走到附近公園折返。吃過早飯服過藥,「人厭厭的,又回去躺著,不然全身筋骨痠痛。」

中餐晚飯後,重複同樣步驟。
「阿伯,成天躺眠床,吃什麼藥統統無效啦。」我回應。
「你講啥我聽無。」
顧不得嚇到門外候診病患以為醫師罵人罵得凶,我拉高音貝重複數次,都是同樣回應—難不成阿伯瞬間全聾?

當然不是。

一生從事勞力工作的阿伯做到六十多歲,才開始過每天早上牽著阿婆手去散步的退休生活。而失眠起於十年前,從時序推敲,略晚於牽手首次中風。

阿婆再度中風,四名子女協力雇了外籍看護工。五年來,阿伯靠著比手畫腳,和菲傭守著下不了床、開不了口的阿婆。

「攏是命。」阿伯話鋒一轉,「我不呷菸、不呷酒,一定是少年操過頭,腰子才縮一粒,痛不止……唉,全身壞了了。」否認牽手拖磨,阿伯執著身體不再勇健,不得不躺床。

我也很堅持,繼續扯著嗓門告訴阿伯,沒有藥能遂他心意,生活作息定要有所改變。


該怎麼讓一位幾乎不識字、耳背不肯帶助聽器,不菸不酒沒嗜好的寂寞老人生活做些改變?

「阿伯,呷暗飯以前再出門去走一遭,好否?」我硬著頭皮要求。見阿伯勉強點頭,我繼續加碼:「呷飽看兩點鐘電視,八點再吃愛睏藥。我會給你換一粒不同款的,你吃看嘜。」

阿伯以「要再來會透早來掛一號」為由,婉拒了強人所難的醫師預約回診。

吳醫師老實說
失眠雖是精神科就診病人最常見的抱怨,卻多無法單靠安眠藥解決。青少年常是生活作息紊亂,上班族則和壓力脫不了干係,而老年人失眠的背後原因最為複雜,無論是身體健康出狀況、用藥、失去老伴、為後輩煩心,都對睡眠造成負面影響。倘若醫病雙方不追根究底,單單處方安眠藥,就變成掩蓋事情真相的手段。

寫一張處方三秒鐘不到,幫助病人看清問題所在,並進而改變想法,可能得花上數百倍的時間,甚至徒勞。遇上不願意給我機會的病人,只能默默祝福,希望哪天他能回心轉意,或是碰到有緣醫師得到幫助,但別糊里糊塗淪為安眠藥的奴隸。
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藥安心才好眠?

如果被問起,精神科醫師講什麼主題最有人氣,我一定毫不遲疑回道:「失眠!」
更精確的說,應是睡眠相關障礙,除了不容易入睡,維持睡眠有困難,還有睡眠呼吸中止,近來也滿夯的。

根據多年走唱(更正,演講)經驗,這類演講聽眾以中高年族群為主,偶有一兩個貓熊眼惺忪的年輕人臭著臉坐在第一排,肯定是被身旁老媽押來的。一如其他演講,咱們聽眾延續過去課堂養成的習慣,中途雖少有人提問,卻從不吝於以笑聲回應講者的梗(即便有點冷),好體現他們的禮貌與專注。

不過,稍有經驗的講者都知道,好戲還在後頭……

無論演講地點是醫院的講堂還是廟口活動中心的戲臺,一宣布今天演講到此為止,立刻有聽眾手持醫院的藥包趨前詢問,有人甚至肩背內裝各種保健食品的環保袋,一字攤開請你確認吃這個還是吃那個「卡」好。

頭幾回我還真是傻眼,因為精神科醫師養成訓練第一條就是注重隱私,即便提問者不介意,身為醫者真無法當庭廣眾談論、展示他人的病痛,尤其是幽暗的失眠之苦,常是外遇、失業等生活壓力事件築成的心靈冰山浮出那一角。

再者,沒詳細問診就對同儕的處方指指點點,也有違專業規範。有人或許不服,徵詢「第二意見」有何不可?但我想說的是:場所真的不對!至於保健食品一字排開的大嬸更是抱歉,就算我識得罐上密密麻麻的英文字,還是無法幫你換算那些據稱富含天然褪黑激素成分的藥丸,每晚該服幾顆。

幾次實戰經驗,我學會千萬別為了給一個面面俱到的答案當眾問診;更別傻傻的幫大嬸翻譯搞不好來路不明保健食品的說明書,蜂擁而上的聽眾匯聚的焦慮,只是反應普羅大眾對睡眠的迷思,身為講者此時該針對聽眾的提問,重複知識性的原則大綱(例如作睡眠記錄),至於如何實作(記錄該怎麼判讀與生活作息如何調整),應該是診間,或是晤談室裡的功課。

讓我們回到診間。不知是認知行為治療曲高和寡,還是知易行難,十個嚷著不要被安眠藥控制的病人,不到一半認真看過我推薦的書,進而身體力行者,若有一個,便該感激涕零。

很多病人會說:「安眠藥一減就不好睡,這不就是藥癮?」除了重新解釋成癮的定義,我還會多問:「開始運動了嗎?」,或是「還那麼計較國三兒子的考試成績?」


不少病人自知理虧,會摸摸鼻子喃喃說道:「加強中、加強中」;也有人不服,認為醫生強人所難,忙成這樣,哪有美國時間去運動!「醫生你自己也做運動嗎?」不少同僚都被病人「回嗆」過。

有位開業學長在臉書上分享:「(開業後)現在終於能理直氣壯回說:有!」他以為以身作則效果大。也有同僚會舉王永慶之流的大人物對病人曉以大義:「我們一定沒他忙,他卻能天天運動……因為他知道自己的健康很重要,就會把運動擺在第一順位。」

不過,也有醫師跟病人招認,自己也常忙到沒運動,但為了健康,為了改善睡眠,「革命尚未成功,同志仍須努力」,病人得到某種「同病相憐」的共感後,對服藥會較釋懷。卻很少有醫師願意坦白:自己也服用安眠藥……

國外許多研究調查都強調,由於取得容易,醫護人員是鎮靜安眠藥劑濫用高危險族群。且不論情節已達濫用者,高壓且需輪班的醫療環境,確實是製造睡眠障礙者的溫床。因此,常有朋友私下怨嘆:錢是出賣身體(健康)換來的。

某位放棄抗拒安眠藥的失眠患者,和我醫界朋友「英雄所見略同」。他替投顧公司操作金融產品,每晚都要留心美國股市,白天卻得繼續上班,使他不得不在雞鳴將起前吞一顆藥,迅速刷掉腦海中的股市曲線圖強迫入睡。但更多人是無法抵抗現代社會電力無虞創造出的活躍夜生活,攪亂了睡眠節律。每回講座見到年輕人,幾乎毫無例外是被苦惱的媽媽拉來「聽訓」—不是夜唱就是通宵玩電腦,睡眠當然一團糟。

最後,面對被「一天要睡足八小時」,或是「十一點到三點是肝臟運行時間一定要睡著」之類迷思綁架來醫院的朋友(若不符合睡眠障礙的條件,就不是病人),當我說之以理行不通時,真想試試坦承自己雖然努力運動,每晚仍睡不足六小時(並中斷二至三次),以及隔天要搭飛機便幾乎不能睡的實情,說不定能多讓幾位朋友願意「空手而歸」—要不,口沫橫飛大半天,遇上離開前還是開口「就給個三五粒備用安心」的人,真是無言!
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一路相伴的人生百態

十多年前,有位「先生嬤」因愛犬老去自殺未遂,住進精神科病房成為我的病人。「先生嬤」是一位學長守寡多年的母親。過去二十年,爭氣的兒子忙著醫學院學業、住院醫師訓練,終於成為備受病患與同僚肯定的急重症專科醫師;獨立的她生活簡單,有狗朝夕相伴。

「爸爸剛走那段日子,媽媽既悲傷又堅強。」親見意識不清的母親被救護車送進自己日夜守候的急診處,集錯愕、焦急與懊悔一身的學長問道:「我是不是做錯什麼?一直以為媽媽過得不錯……」

「見笑啊!明明是苦盡甘來,有這麼優秀的兒子……姊姊罵我竟為了一隻畜牲尋短,罵得真好。」甦醒後疲累不失優雅的「先生嬤」娓娓訴說「皮皮」走後,強大的孤獨感一陣陣襲來,終於衝垮她現實生活並非無依無靠的理智:「給大家添麻煩了!」

病榻旁的我不知怎地想起「閨中少婦不知愁,春日凝妝上翠樓。忽見陌頭楊柳色,悔教夫婿覓封侯」的詩句—唐朝詩人王昌齡講的雖是閨怨,卻極貼近「先生嬤」的心情。儘管醫生兒子是她最大的驕傲,卻沒日沒夜地拼搏;別說朝夕相伴,連晨昏定省亦不可得。真正的陪伴者撒手「狗」寰,哀傷的力道超乎想像。

有些長輩看似神采奕奕,其實是撐出來的場面

悉心打扮的陳媽媽年逾古稀,一進診間便麻利地遞上健保卡加機票:「又要去美國當臺傭啦!」

陳媽媽不放心高齡產子的女兒交給洋女婿照顧,「『番仔』不會坐月子怎麼成!」東岸月子作罷,陳媽媽回程還打算西岸停幾天,「不然『阿孫』會忘記我。」被二兒子與媳婦接回去團聚的小孫子,當年可是陳媽媽一手帶大;而她的失眠、恐慌與心悸,則是在「金孫」離開後逐一浮現,經婦產科同僚轉介成為我
的病人。

「出門這麼久,大孫子會不會吃味呀?」陳媽媽家裡還住著剛上國中的大孫子。長年在大陸經商的長子包二奶,氣走孫子的媽媽後,在上海又組了一個家,大孫子卻說什麼也不肯過去,堅持跟著爺爺奶奶。為了早起做便當,再叫孫子起床上學,陳媽媽對睡眠有強烈的預期性焦慮,睡前非吞個四分之一顆安眠藥不可。家人未歸無法成眠,是陳媽媽年輕就有的毛病。

「不會啦,功課爺爺盯,便當跟學校訂。少了我這個管家婆,爺孫倆可逍遙了。」陳媽媽一派輕鬆。半年前可不是這等光景。陳媽媽為孫子半夜偷爬起來打電玩大動肝火,嚷著要送他回上海,自己再來個「眼不見為淨」……

生存競爭因全球化日益嚴峻,父母們更有理由把「別讓孩子輸在起跑點」掛在嘴上,花錢不手軟的父母,雇菲傭、請英文家教、上最貴的安親班,卻沒時間陪孩子。他們以為給了孩子全世界,未料不但失去孩子的心,甚至輸掉孩子的競爭力

「直昇機父母/祖父母」無所不在、無所不管,透過各種管道在孩子上空盤旋,介入孩子的一切,把多元學習當成軍備競賽,從挫折與錯誤中學習變成一種奢侈,陪伴成長的精髓盡失,難保不燒出一尊尊漂亮、精緻,卻易碎、缺乏生活能力的瓷娃娃。

陳媽媽聽得我勸,試著放手讓陳伯伯和孫子「約法三章」,每週有「合法」的電玩時間,滿足他不和同學脫節的同儕心理。孫子受到鼓舞,關心起長年失眠的奶奶,要爺爺勸她「不用一早起來做便當,自己用鬧鐘起床就好」,「讓奶奶睡到自然醒,就不用吃安眠藥啦」。

我大力稱讚孫子懂事,陳媽媽卻不放心,幽幽一句「我是為他好」,道盡心中委屈。多虧「電玩事件」出奇順利完滿落幕。半年後,陳媽媽不但能高高興興、放放心心去美國當「臺傭」,還意味深長告訴我:「開口閉口『我是為你好』,再怎麼好都會變成別人的壓力。」

吳醫師老實說
對精神科藥物療效抱持懷疑心態的讀者,看完一定在心裡打問號,這兩位病人不正是調整心態就能治癒的最佳例證?

倘若病人失眠、焦慮等痛苦仍處於自己能控制的範圍,我在強調自我改變的重要後,會進一步解釋,用藥能減少眼下的生理不適,讓你處在相對輕鬆的狀態,開始改變心態與生活。吃不吃藥,決定權在病人。
〈本文選自全書,曾琳之 整理〉

作者:吳佳璇醫師

1969年生於臺灣雲林,1995年畢業於臺灣大學醫學系,於母校精神科完成住院醫師訓練。曾赴澳洲墨爾本大學進修,2004年獲「國際心理衛生」碩士。
無論在首善之區醫學中心、癌症專科醫院、或基層診所執業,還是以台東偏鄉社區醫院為基地,延伸服務觸角至校園、榮家、監獄、山地部落及離島,不斷從實作中思索,如何落實以病人福祉為中心,並透過結合臨床觀察、醫學專業、與人文關懷的書寫,提醒自己莫忘醫療初心。2008至2011年間,曾以人子和醫者雙重視角,寫成《罹癌母親給的七堂課:當精神科醫師變成病人家屬》與《戰鬥終了已黃昏》二書,引發諸多共鳴;前者並獲第34屆金鼎獎圖書類非文學獎肯定。堅守第一線醫療服務的她深信:透過文學創作,再現醫療場域令人動容的故事與值得省思的兩難情境,讀者將因共感(empathy)體認當代社會與醫學之多元樣貌及核心價值。

現任:遠東聯合診所身心科主治醫師、國立臺灣大學附設醫院腫瘤醫學部兼任主治醫師

相關著作:《謝謝你們,我的離島病友:浪人醫師飛向醫療現場的生命故事》(2012年出版)、《醫療崩壞!沒有醫生救命的時代》(2012年出版,合著)、《戰鬥終了已黃昏》(2011年出版)、《浪人醫師日記》(2010年出版)、《罹癌母親給的七堂課:當精神科醫師變成病人家屬》(2009年出版,2010年金鼎獎圖書類非文學獎)、《從北京到台北─精神藥理學家張文和的追尋》(2007年出版)、《臺灣精神醫療的開拓者:葉英堃傳記》(2005年出版,2006年金鼎獎最佳著作人入圍)、《憂鬱年代:精神科的診間絮語》(2001年出版)、《921之後:一位年輕精神科醫師的921經驗》(2000年出版)。合譯作品有《金賽的祕密花園》、《發現無意識》等,與專業中英文著作若干。

出版:日出出版

書名:醫療自主時代

目錄:

醫界人士專業好評推薦
推薦序 也是熱血仁醫──從心出發,建立共善社會 (彰化基督教醫院兒童腎臟科主任、臺灣醫勞盟常務理事 錢建文)
推薦序 如果在巨塔之外,一件白袍 (新加坡南洋理工大學李光前醫學院醫學人文助理教授 吳易叡)
自序 學習之旅

第一章 診間裡的權力革命:新醫病關係時代
診間裡的巨大轉變:自主醫療選擇
誰是健康專家?
詐病,病房內的騙局
救命、改變與同理心
出院的艱難?享權利也要盡義務
戒急用忍與鄉愿的兩難
關心病人第六生命徵象之必要
預立醫療指示
生命的關鍵決定
為告別世界及早準備

第二章 用藥思考誰是誰非:藥不藥有關係
強人所難
安眠藥保衛戰
一藥安心才好眠?
為藥討價還價的支持性心理治療
求藥病人間不能說的祕密
背著醫生,病人在想什麼?
安慰劑的療效
家有過動兒
恭喜你沒病

第三章 醫界現形記:搶救醫療崩壞,缺你不可
生命關鍵決定的成本與代價
過勞醫師非病人之福
搶救醫療崩壞,缺你不可
當健保署向醫院下緊箍咒
臺灣的國際醫療真的很好嗎?
請問表妹
醫療品質如何計價?
走進社區,守護全民精神健康
精神醫學的「活路外交」
醫療寒冬裡的新希望
重塑醫病皆安心的好環境

第四章 我的醫界人生:從醫界觀照生命百態
外婆的行李
醫師,請好好照顧自己
面對不告而別的病人
當醫師變成病人
規律運動,善用「正增強」
我是紙上柯南──談精神鑑定
我們都是「尼特族」
Shopping與心理治療的微小差異
銀行裡的心理治療
醫師也怕健康檢查
一路相伴的人生百態
我的二○一四健康生活計畫
請體貼福島人,別再說「No more Fukushima」
太陽花學潮下身心安適的處方箋
精神科醫師的社會責任

延伸閱讀