陳奶奶九十九歲，之前已簽下不接受急救意願書（DNR），最近因為肺炎、尿道感染，住進醫院。家人都有共識，既然媽媽早有交代，就照她的意思走。
醫師告訴他們：「我們不插管，但可以使用正壓呼吸器。」家人也都同意。戴上呼吸器果然很有效果，血氧馬上升上來。但兩個星期後，她的兒子小陳聯絡上我，說媽媽戴呼吸器的地方破皮了。
正壓呼吸器是在臉上戴一個密合的面罩，透過壓力把空氣送進去，但老人家的皮膚承受不了長時間的壓迫，就破皮了。小陳有點無助，不知道該怎麼辦。因為呼吸器可以維持媽媽的血氧，很難說拿掉就拿掉。
我問他：「媽媽當初最在意的是什麼？」他想了想，說媽媽愛漂亮，也很怕痛。我說，那現在媽媽戴著面罩，時間久了開始破皮，她又一直喘，醫師也不敢給她鎮定劑，因為鎮定劑會抑制呼吸，如果血氧本來就靠正壓呼吸器撐著，誰敢打？
這時他才發現，當初簽下不急救意願書，不代表所有事情都決定好。我問他：「醫師有沒有跟你說，媽媽現在是不是已經進入生命末期？」他說沒有。
我再問：「那你覺得呢？」
他說：「我又不是醫師，怎麼會知道？」
這就是問題所在。家屬通常不會主動承認親人已經走到生命末期，醫師如果也不把這件事情講清楚，就會讓大家都卡在含氧飽和度的數值。如果我們可以知道，病人已經是生命末期，就不會執著讓某個數值漂亮一點，而是去思考，在病人最後的這段時間，要不要讓他舒服一點、有尊嚴一點？
醫師不能只給家屬治療的選項。偏偏現在大部分的醫療體系，做的還是疾病治療。
DNR並非最後選項 家人應及早參與決策
現代醫療走分科分工，每個科別都把自己負責的器官治療做到最好，可是當一個人走到生命末期，該怎麼選擇，卻沒有人能負責地告訴家屬，甚至安寧照護有時也是如此。
常常是別的科別說「我們不行了」，才照會安寧科，於是安寧團隊接手時，都是最後的照護，未必參與前面的生命決策。尤其非癌症病患，更容易遇到這樣的問題。
所以我會告訴病人家屬，你們可以自己提出安寧照會的需求。如果醫師表示預後不好，你不妨提問：「既然預後不好，我們是不是也該談談生命末期的選項？」這不是放棄治療，而是把選擇權重新放回病人身上。
我想到另一個朋友。他爸爸當時送到醫院，一開始也曾經急救。後來昏迷指數三，送進加護病房。到了第十天，他問醫療團隊：「現在還有什麼醫療措施可以做嗎？」
醫療團隊明確表達，沒有了。他們家有條件讓爸爸一直住在加護病房，但那時正好是疫情期間，他覺得爸爸那張床位一天可以救很多人，於是和媽媽討論後，決定把爸爸轉到普通病房。
他們全家都知道，轉出去爸爸可能隨時會離開，都做好心理準備。沒想到爸爸到普通病房後，反而穩定下來。一段時間後，他又跟醫師討論：「可以拔管嗎？」醫師問他：「如果拔了以後沒辦法自己呼吸，怎麼辦？要不要再插回去？」他很堅決地說：「不要。」
結果，他爸爸最後漸漸恢復到能自行呼吸，他們就毅然決定帶爸爸回家。前後總共住院了九十七天。
回家後，他們準備好醫療床，也有熟練的外傭幫忙日常吸痰和照顧。他爸爸一直維持得很穩定，直到最後在家離開。他媽媽後來覺得很慶幸，爸爸可以在家終老。
醫療處置皆有步驟 家人須理解路徑再抉擇
再回頭看陳奶奶的狀況，最該討論的不是正壓呼吸器能不能用，而是她已經走到這一步，家屬卻沒有被好好帶著做下一個決定。
我問小陳，對媽媽來說，有沒有比不插管、不急救更重要的事？他陷入沉思。我說：「是不是媽媽要漂漂亮亮的，而且不要受苦？」他點了點頭。
我說，以目前的狀況，又依照媽媽的意思，就是畫出底線。媽媽絕對不施行心臟按壓急救，那現在為了讓她舒適，緩解正壓呼吸器在她臉上留下的破皮傷口，就撤掉呼吸器，插管就好。
他馬上反問：「可是媽媽不要插管？」我說，這就是輕重排序，如果只是撤掉呼吸器不插管，媽媽可能立刻無法呼吸，「你有這樣的心理準備嗎？」他又沉默下來。
如果可以接受插管，接著就請醫師打鎮定劑，讓媽媽睡覺，就能達到媽媽期望的，「漂漂亮亮，沒有痛苦。」
小陳又問了：「這樣插管要插到什麼時候？」這確實是另一個關鍵，插管久了，氣管會塌陷，醫師就會詢問，要不要考慮氣切？直接在喉嚨下開一個洞。家屬需要理解的是，從正壓呼吸器開始，一路走下去，每一步都會有下一步。
其實，拔掉呼吸器不代表拔掉生命，撤除維持生命的治療，讓身體回到自然狀態。可能會死亡，也可能不會立刻死亡，但至少不是用醫療設備延長生命末期受苦的時間。
如果醫師願意告訴家屬，病人已走到生命末期，可以繼續維持，也能選擇讓他舒服地走；兩條路的結果都是死亡，只是過程不一樣。這樣，家屬才真正有選擇的機會。
（黃勝堅口述、古古整理，專欄每月刊出一次）
