水泥師傅癌末化療,實支實付「這原因」不賠!專家揭癌症醫療「這2張保單」必買:CP值最高

水泥師傅癌末化療,實支實付「這原因」不賠!專家揭癌症醫療「這2張保單」必買:CP值最高

▲shutterstock(示意圖,非當事人。)

日前媒體報導,台南一名水泥師傅3年前買了醫療險,未料今年初因肺腺癌末期接受化療,原本保險公司依約給付實支實付,理賠2次近40萬元醫藥費,但第3次卻以「未出現副作用、無須住院」等為由拒賠,太太只好向親友借款40多萬元支付後續療程。但45歲水泥師傅仍決定放棄第6次治療,還想拖著病體回去工作還債,「不想拖累太太和孩子…」

目前水泥師傅已申請金融消費評議,想為自己討個公道,但如果遇到保險公司莫名其妙拒絕理賠時,我們到底該怎麼保護自己?

 

購買保險時,保險業務員應該要詳細說明條款內容,如果有任何疑慮,業務員應該說明和解釋。但許多人被保險業務員牽著鼻子走,隨便寒暄講幾句話,就下單了。許多人並不清楚保險內容,等發生理賠糾紛時,才後悔不已。

 

如報導中的水泥師傅,是投保「實支實付附約」,通常實支實付的範圍包括:

 

●每日病房費(實支實付)

●住院手術費(實支實付)

●住院醫療費(實支實付)

●「住院醫療日額」選擇權的行使

●重大器官移植手術(定額給付)

●門診手術費(實支實付)等項目。

 

此外,還要注意「住院次數、日數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理;保險金給付之限制;除外責任」等。

 

每個項目都有理賠上限,超過的部分,就要自己負擔。目前實支實付附約,每個人可以購買3張,有醫療需求的人,3張應該很夠用。而且實支實付的保費低,理賠範圍相對廣,CP值很高,號稱是「保險中的保險」。

 

正因為便宜,最好能買到最高額度,但注意申請理賠時是否限定只能用正本,大型保險公司多只能用正本理賠,而中小型保險公司則會接受副本。

 

遇爭議可求助金融消費評議中心

 

據報導,水泥師傅罹患肺腺癌,化療大概每月1次。保險公司前2次皆依約很快理賠,不料第3次同樣療程卻遲遲未理賠,1個月後竟發文指稱「注射後未出現常見副作用症狀,也認為無住院之必要性,拒絕給付。」

 

如果確定保險公司應理賠而拒絕理賠時,就可以到金融消費評議中心申請評議。評議中心提供金融消費者,迅速有效處理相關爭議之機制,爭取拿回自己應有的權益;但如果評議不成,就要進入法律攻防了。

 

除了實支實付,還有4種保單可以買

 

根據衛福部最新統計,癌症已連續41年蟬聯國人十大死因首位,因此在醫療保險上,最好能將「癌症險」規劃於內。

 

基本上,「癌症險」罹癌就會賠(除非是除外項目);但仍不能漏掉「實支實付」,主要是趁「住院」時,將化療、放療、標靶藥等昂貴的醫療費用,以實支實付方式處理掉。尤其,實支實付的理賠金額,甚至可能比癌症險還要多很多,這是對付癌症基本而便宜的兩個險種。此外,癌症有機會動刀,「新型態手術險」也是選項之一,包含手術和處置。

 

 

如果還有預算,可以加買昂貴的「重大疾病險」。重大疾病險包含7項重大疾病,包括:

 

●癌症

●腦中風後障礙

●癱瘓

●急性心肌梗塞

●冠狀動脈繞道手術

●末期腎病變

●重大器官移植或造血幹細胞移植

 

理賠主要依據醫生診斷證明,在確診後黃金治療期間拿到一筆救命錢,之後保單就終止。

 

在上述「癌症險」、「實支實付」、「新型態手術險」、「重大疾病險」之外,還可以加買「失能扶助險」。

 

雖然「失能扶助險」和長期看護較有關聯,但癌症病程進展到某種程度後,恐造成器官切除或功能受損,而達到某種失能狀態,此時就會啟動理賠。但需注意的是,「失能扶助險」是以失能等級來區分,住院和開刀都不一定會賠。

 

罹癌也能申請勞保給付

 

除了自己購買的商業保險之外,若本身具勞保身份,也能申請社會保險,來解燃眉之急。

 

1.勞保傷病給付:在「公司沒有給付工資」的前提下,勞工「住院」後第4天起發給,每半個月給付1次,以6個月為限。金額為罹病前6個月平均月投保薪資的5成乘上住院天數。

 

2.勞保失能給付:若因癌症最後造成失能,可申請勞保失能給付

 

3.職業災害補償:若癌症是由職業病造成,可依照條件認定來申請職業災害補償、後續的相關生活扶助及職業重建等服務。

 

4. 全民健保:只要確認罹癌(切片報告證實有惡性腫瘤),大多醫院都會協助辦理重大傷病證明,將直接註記在健保IC卡上,相關就診項目及治療就可以免部份付擔。

 

編按:相關訊息可洽詢「癌症希望基金會」與「台灣癌症資源網

 

保險的目的不外乎是要防範於未然,因此保險範圍要廣、理賠金額要夠。規劃上可以基本保障優先,建議針對自己的「家族病史」進行投保,若預算不夠,則先購買「令自己擔心害怕的險種」,再逐步加強。但建議至少購買「失能扶助險」當主約,附加實支實付和意外險、癌症險。唯有足夠的保障之後,才不會因疾病或意外,拖累親愛的家人。

 

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