早上九點，北投洪耳鼻喉科診所的醫師洪德仁，肩背著醫師包，走進位於陽明山泉源路的一座民宅，訪視臥床的白爺爺，他年逾九十歲、罹患腰間腫瘤，已經不太能走路。測量完血壓、心跳數和問診，洪德仁走到屋外，和九十歲有失智症的白奶奶打招呼，然後到客廳和家屬說明患者病情，不忘叮嚀，十月在復興高中有一場為期一周的失智家庭小組課程，「記得去參加」。
車子沿著蜿蜒山路續行，十點的行程是到捷運芝山站附近，協助召開家屬會議，討論是否讓患者接受居家安寧醫療，同行的除了洪德仁，還有護理師及天母康健身心診所的醫師黃信得。這種顛覆一般台灣民眾「去醫院才能看醫生」的習慣，是台灣醫療改革重要的一步，也就是轉診制度中的第一線守門員——社區醫療群、常被稱為「家醫制」。
「分級轉診做好，才能有效分配醫療資源！」滿頭白髮、說話鏗鏘有力的洪德仁強調。
他串聯43家診所，資訊互通
早在一九九○年，洪德仁就看見基層醫師深耕社區的契機，他想打破診所醫師各自為政、王不見王的模式，主動邀請北投地區周遭開業醫師成立「厝邊好醫師聯誼會」，在每月一次的泡茶聊天中，交換醫療心得、資訊。○三年的SARS（嚴重急性呼吸道症候群），重創台灣醫療體系，公部門開始喊出「雙向轉診制度」，鼓勵地方診所與地區醫院的合作機制，社區醫療群正式產生。
隔年，北投社區醫療群和振興醫院正式合作，從基層診所轉診的病人優先轉到振興醫院。洪德仁說，當時振興醫院院長劉榮宏大力支持，每月的例會，都會親自帶領一級主管出席，也透過資訊部門，協助建置轉診平台系統。「早年衛福部推動的轉診制度，是透過紙本辦理，動輒要等上兩周才會知道病人消息；但是透過我們的平台，病人在診所看病確認要轉診的那一刻，資料就會送到振興醫院主責醫師的信箱，反之亦然。」洪德仁說。
洪德仁所成立的北投社區醫療群，比政府整整早了十二年起跑，透過「厝邊好醫師聯誼會」的網絡，不只北投，士林、石牌等鄰近區域都在他的影響下，紛紛成立並串聯成社區醫療群。
目前在洪德仁擔任計畫主持人的台北北區社區醫療群中，共有士林、北投、蘆洲、石牌、八里左岸等五個醫療群，涵蓋耳鼻喉科、小兒科、骨科、精神科、婦產科等四十三個專科診所，共有四十五名醫師，並和地區醫院振興醫院、醫學中心台北榮總合作，形成一個聯合醫療平台，服務四萬五千名會員。
擁有社區醫師，是什麼感覺？在洪德仁的書《社區醫師的生涯錄像》中，有這樣一個溫馨故事。幾年前，他的診所來了一位七十七歲、聾啞又不識字的老太太，診所全體同仁會合起來，想了解她比手畫腳表達的意思，經過醫生檢查、開藥後，接下來的難題是，如何讓老太太明白服藥方式。
後來他們畫出太陽上山、日正當中、星星月亮和睡前的床鋪，代表不同時刻要吃的藥，老太太三天後順利回診，數月後，還帶著一位老先生一起來，這時候洪德仁才知道，兩人是住在八里的親戚，而老太太覺得診所醫師的醫術不錯，就介紹老先生來。「我們深信，多用一份心，這樣的服務和態度，即使是又聾又啞又不識字的阿嬤，也會告訴我們，怎麼樣做才是對的。」洪德仁自忖。
▲洪耳鼻喉科診所醫師洪德仁，會到年長或行動不便的居民家中探視，了解其健康狀況。（攝影／陳弘岱）
24小時專線，急症也不用怕
「醫生的角色不只是幫你治病，還要幫助民眾建立預防生病的習慣！」三年前加入社區醫療群的黃信得，同時有家醫科和精神科的執照，他曾根據官方數據，發現北投區在台北市各行政區當中，屬於家暴比率較高者，決定和洪德仁一起推動防家暴計畫，「不要等最後情況嚴重到整個家分崩離析、夫妻離婚！」
他們選定了北投四、五個里試辦，醫療群的診所醫師走遍鄰近小學、國高中、里長辦公室、區公所甚至髮廊，向老師、里長、區公所人員和美髮師講解各種家暴防治的管道、資源，注意可能有家暴的高風險家庭，給予協助，例如轉介酗酒的丈夫到醫院進行戒治，和醫療群合作的台北護理健康大學教授，也提供該家庭關於親子溝通和婚姻治療等課程。
「一年後我們再回去看家暴數字，雖然有再犯的例子，但是幾乎沒有新案件發生。」黃信得開心地說，這個計畫，也讓他們獲得內政部家庭暴力及性侵害防治方案佳作。
洪德仁說，透過到診所申辦、加入社區醫療群的會員，若身體不適，可二十四小時撥打專線；半夜不舒服不用非得跑急診，會由輪班醫師、護理師，在電話中給予衛教資訊，或幫他掛號隔天一早門診。
台灣醫療改革基金會副執行長朱顯光肯定社區醫療群、家醫的好處，他在醫改會服務時，曾經遇過患者北上開刀，有一造口（人工肛門），結果不小心造口受損，不知如何是好，就又北上一趟，「這時候如果有諮詢專線，就可以直接教他怎麼照顧傷口就好，不用大費周章跑這一趟。」
平行、向上轉診，省時省力
社區醫療群比起一般醫療院所，多了兩種實質功能，分別是「平行轉診」和「向上轉診」。以平行轉診來說，病人A因為在北投的婦產科診所產檢，但是醫生發現她有感冒徵兆，就可以打電話給同醫療群的耳鼻喉科，病人A過個馬路去看病，不用再掛一次號，可省時間和掛號費、直接就診。
第二種轉診，是由下而上，若診所醫生評估病人的病情，須到醫院進一步檢查，就透過內部醫療資訊系統，預約振興醫院、台北榮總的門診、相關檢查，病人只要拿著在診所列印的轉診單，就可到醫院轉診櫃檯報到，同時也減免部分負擔費用，方便、有效率。
「曾有我們醫療群的病人直接跑到醫院掛急診住院，隔天榮總就主動通知我，我就去看他。」黃信得說，他還記得當下病人驚訝的神情，「當病人恢復到可以出院，就回到診所來進行追蹤，面對熟悉的社區醫師，病人也能放心。」
推行社區醫療，不是沒有困難。洪德仁指出，目前由醫院轉回診所的下轉模式，在健保給付制度缺陷下，「案件多年來都是零，醫院還是為了點數賺飽飽、搶病人。」另外，四月中健保署啟用的電子轉診平台廣受批評，須大幅改善。
雖台灣民眾仍難以建立「小病到診所，大病到醫院」的觀念，但以洪德仁為首的基層醫師，以北投為起點，慢慢改變在地居民的就醫模式，做到「以家庭為單位，以病人為中心的整合性醫療照顧服務」，成為社區的「好厝邊醫師」。
洪德仁
出生：1955年
現職： 洪耳鼻喉科診所醫師、台北北區社區醫療群計畫主持人
經歷： 台北市北投文化基金會創辦人、台灣健康城市聯盟理事長、 中華民國社區營造學會常務理事等
學歷： 台北藝術大學藝術管理所、台北醫學院醫學系
