智豪的爸爸去年初中風，那天智豪正好到外地出差，接到老婆捎來訊息：「出門買菜回來發現爸爸倒在地上，已經叫了一一九，我們在送醫路上。」智豪看了心裡閃過無數念頭：有多嚴重？撐不撐得到我回去？
儘管智豪一路都在做最壞打算，對於後續如何面對依舊一片茫然。好在，爸爸到院時在黃金救援期內，血栓溶解劑打下去，沒有生命危險。但吞嚥功能和語言功能確定受到影響，還有輕微偏癱。因此裝了鼻胃管，住進普通病房觀察。
住院期間，爸爸的病況大致穩定，最不習慣的就是鼻胃管，因為無法說話，常常試圖自己拔掉，幸好醫院內隨時有護理師查房支援，也會每天協助灌食與病床照護。白天智豪的太太陪著，復健師、主治醫師每天視察記錄，低空飛過，沒有發生更棘手的狀況。
晚上智豪接力，上班已經累了一天，在醫院過夜讓他睡眠品質驟降，但身為獨子，事發時不在家給他很大的愧疚感，他只好咬牙苦撐。住院兩周後，醫師確定爸爸的血壓、血脂穩定受藥物控制，不必再留院觀察。
回家讓智豪鬆了好大一口氣，但轉念一想，夫妻兩人與爸爸同住都會發生照護空檔了，這回非得找幫手不可。不幸中的大幸是，護理長說，他爸爸符合健保PAC（急性後期整合照護，Post-Acute Care）資格。
申請資格包括：一、因中風造成偏癱、語言或吞嚥障礙，外出就醫困難。二、需長期鼻胃管、導尿管、氣切或胃造口照護。三、臥床需他人協助移動。只要符合以上任一條件，就能請醫師開立「居家護理轉介單」，由醫院或社區護理機構承接。
居家照護接力 PAC成為轉折點
若醫院內有個案管理師，也能協助擬定照顧服務計畫，安排居服員或護理師每周到府一至二次，進行病情觀察與護理評估。基本包括量血壓、脈搏、體溫，或管路照護，更換三管（鼻胃、導尿、氣切）、傷口換藥。
智豪爸爸裝的是鼻胃管，醫師特別叮嚀，在家進行灌食時，最好要注意別讓爸爸嗆到。中風後導致吞嚥與喉嚨肌群不協調，灌食太快，可能讓營養品逆流。爸爸這時的吞嚥反射遲緩，很容易形成無聲嗆入，插著鼻胃管加上語言功能受損，也不方便反映，如果造成吸入性肺炎，又是節外生枝。
為了避免鼻胃管使用太久造成感染，醫師建議兩周更換一次，而更換安裝屬於侵入式醫療行為，必須由專業醫療人員操作。但智豪爸爸行動能力尚未完全恢復，下床需要人攙扶，更何況勞師動眾上醫院？所幸PAC計畫的護理師能到府更換，智豪另外請了日間看護，漸漸把失序的生活節奏扳正。
上個月，護理師例行來家裡更換鼻胃管時，爸爸突然開口說：「毋免治啊啦！」接著清楚地表達想吃非流質的食物。太太喜出望外告訴在上班的智豪，連同日間看護，眾人都很欣慰能見證到智豪爸爸的進步，在場的護理師也加入誇獎行列：「阿公很厲害喔，可以講話就不用裝鼻胃管了呢！」
這位替智豪爸爸做居家照護大半年的護理師做完最後一次，便告訴智豪太太，鼻胃管拆除後等同結案，之後就不會每周報到了。智豪太太沉浸在喜悅中，一方面覺得白天有日間看護幫手，照顧上應該會更游刃有餘，說不定公公有機會完全康復。偏偏，老人家的腿腳還是無力，之前有復健師到家協助復健，但老人家總是因為吃力而意興闌珊，而且她覺得生病很辛苦，也不忍太逼迫。
有「管」沒「管」差異大 分級制度灰色地帶
日間看護會幫爸爸按摩，但看來成效有限；爸爸的語言和吞嚥能力有進展，卻因為行動不便，基本上還是鎮日臥床。再這樣下去，行動力只會更退化，智豪心想不能放棄進步的可能，於是推著輪椅帶爸爸回到醫院。
結果，他在候診時目睹了令人備受衝擊的一幕，一位推著輪椅的家屬在診間疑似與護理師起口角。「讓我媽媽給醫師看一下就好！」那名家屬看上去很焦急，護理師向他解釋叫號順序，一旁坐在輪椅上的老婦人，身體明顯歪斜萎縮，應該是中風後偏癱。只見那老婦人對著診間呢喃，初時難以判斷她在說什麼，但她似乎反覆說著同一句話。
「醫師，把我管子拔掉我就死了！就沒人來照顧我了！」智豪聽清楚後，默默把爸爸的輪椅往後退了些，深怕爸爸走上相同處境。
這其實是台灣推動居家醫療常見的處境。健保署自二○一五年起辦理「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」，就把需要照護的個案區分為「居家醫療階段S1、重度居家醫療階段S2、安寧療護階段S3」。
以智豪爸爸的狀況來說，中風後裝有鼻胃管且行動不便，可歸類在S2階段，但隨著病情改善，沒有管路照護的需求後，就變成較輕微的S1階段，便不再適用居家訪視與照護服務；但問題是，以管路作為分級標準，就不能照顧到無管路、且行動不便者的需求，這是分級制度弔詭的灰色地帶。
也因此，有時會衍生出病人擔心拔管後不符照顧資格，仍堅持再裝上，以符合被照護資格！病人行動不便，仍有被照顧的需求──類似案例要有解，應該重新審視居家醫療的分級考量，不能單純以管路照護為標準，或許，「失能」就已是居家醫療該照護的對象，階段之分，徒增事端。
（黃勝堅口述、古古整理，專欄每月刊出一次）
