作者︰林保瑩
拔牙是最不得已的選擇，需要拔牙不外乎有以下五種情形：
1、患者本身想除之而後快。
2、牙變長、長歪或阻生的智齒已經影響鄰牙。
3、為矯正的需要將擁擠的牙齒拔出騰出空間。
4、一般科牙醫師無法進行患者更要求的其他診療方式，又不想轉診給專科牙醫師。
5、專科牙醫師以其專業及經驗判斷，真的無法保留自然牙狀態下，才會進行拔牙的終極手段。
牙醫的判斷準則包括牙齒搖動的程度（齒槽骨的支持度）、這顆牙是否可以應付其所在位置該具備的「功能性」等等。有個觀念一定要調整：
若能延長自然牙的使用期限，比植牙更重要！
前牙區的植牙除了能切能撕的功能外，發音之舒適性，還有很重要的「美觀」考量，而後牙區的植牙主要以咀嚼的功能性為主。因此前牙若無以上問題，該想盡辦法恢復健康保留下來。反觀只要自然後牙有相當的破壞，影響到功能則會傾向拔除以植牙或牙橋來滿足咀嚼功能。
決定「拔牙」後植牙，必須要三思
一定要有完善配套的治療計畫才能去執行拔牙這個動作，因為拔一顆有時會影響很多顆，所以才說「拔牙是最不得已的選擇」。
拔牙後需要植牙時，如果齒槽骨流失，會使植牙的效果變得不可預測，為了達到最佳效果，醫師會使用自體骨、異體骨、異種骨或合成骨等骨粉，來幫助患者建立穩定的植牙基地；假使齒槽骨流失太嚴重，還會包覆再生膜，提高成骨的機會。
如果從「不影響鄰牙」的思維切入，植牙的確是缺失牙的最佳替代方案，尤其當全顎缺牙需要全口重建時，多顆植牙的方式可以將植體穩固的連結在一起，使假牙不易動搖，但是我們一定要認清一個觀念：
人工植牙是「幫助」自然牙的不足，而不是「取代」自然牙，「尊重自然牙」的態度，是每個牙醫師都應具備的醫療道德。因為自然牙的牙根，絕對比人工牙根耐用，在優先保留自然牙牙根的前提下，應該先考慮假牙贋復，牙橋等技術，都已是百年經驗，經得起時間的考驗。如果以上方法皆行不通，才考慮最後的手段──拔牙。
拔牙其實是製造新的問題，而不是解決問題，因為會產生牙骨牌效應，造成「缺一齒、倒整排」的窘境，除非真不得已必須拔牙，才來考慮進行人工植牙。
拔牙不得已的原因：蛀透、根管病、根管裂
一般來拔牙的患者，會心甘情願的多半是做矯正，為了騰出一些空間，把參差的牙齒排齊。有時候因為乳牙在發育的過程中被恆牙所取代，這是牙齒自然替換的過程，但有些乳牙卻沒有被恆牙替換，繼續在口腔裡面。我也看過許多的案例，除非這些牙齒已經岌岌可危、影響了功能甚至美觀，不然很多的乳牙雖然根很短小，只要能正常使用，還是有機會讓這種牙齒繼續在口腔裡，行使它所要負擔的功能。但如果是牙周病的破壞，已經嚴重到治療沒有機會再改善支持來滿足該牙的功能或是垂直移動的牙齒，基本上是沒辦法保留的，就要考慮以拔除來面對了。
牙齒裂掉的原因
通常牙齒裂掉有兩種，醫師的考量也不一樣：
第一種，是做過根管治療
沒有把套子做好，導致把牙齒咬裂了，或純粹只是因為個人的牙齒結構比較脆弱，這是在根管治療之後，牙結構上的變化可能產生的情形。
第二種，某些特殊力量，把牙齒弄斷、弄裂
如果牙齒沒有抽過神經，也許稍稍補過牙，甚或是完全健康的牙齒，因為某些特殊的力道或增加的頻率，把牙齒撞斷了、撞裂了、或咬合施力不當，而把牙給咬斷或咬裂了，必須得拔除的牙齒，就要非常小心，這種現象屬於高風險。
這樣的族群，必須有一個植牙特別的方案，在考慮植牙時，是不是要針對他的咬合，有更加強的做法？
比如說，患者因為有咬裂現象，必須更換牙齒而植牙，為了不讓植牙重蹈覆轍受到特殊力道，需要戴一種「保護咬合的板子」，通常是透明的、有點彈性，或者是硬的放在上顎，以至於戴起來上下牙齒不會直接產生相撞擊，而彼此磨耗或把力量傳導到牙齒及關節、而使得牙齒的結構受到極大的挑戰，甚至崩裂的情形。
當牙根裂了，特別是縱裂或是根管從裡面鈣化穿孔，無法通過一些擴大來除去大部分的壞死組織，這樣的牙根也可能要考慮拔除。有些牙齒因為結構已經明顯的損壞，剩下牙根的長度太短，以至於未來的補綴或修復，已沒有辦法得到有效的遠期結果，也會考慮拔除。
因矯正而拔牙，是為了騰出空間；乳牙沒有被替換已經有狀況，致使該牙無法有應有的功能；或是牙周病的牙齒已經有垂直移動，支持的量不夠在那個齒位上提供合適使用；另外是根管的結構或是牙根的結構已經發生變化，這些都是考慮拔牙的因素。
拔與不拔、搖與不搖、要與不要，這三件事拔牙前要綁在一起思考，罹患牙周病的牙齒，不是產生搖動就不能繼續使用，許多發生搖動的牙齒是因為發炎及咬合創傷，這兩個原因產生的搖動，只要透過適當的治療都可以被改善，使自然牙的壽命可以被延長。
產生搖動的主因若是齒槽骨的流失，搖動幅度過大，還可以試著透過補充骨量來克服。其他骨質造成牙齒的搖動，例如有些矯正中後期、更年期間，這些狀況產生的搖動就比較無法改善。
牙周病治療
以臨床上的經驗來看，必須以功能性來做考量，假設嚴重搖動的牙齒，是位於用來咀嚼的後牙受力區，就會傾向建議拔除，如果是位於美觀為主的前牙區，由於受的力較小，就比較傾向儘量保留自然牙根。
大部分醫生的觀點，通常認為動搖的牙齒是不良於咀嚼，其實不盡然！在我的臨床經驗裡，有部分的患者仍是會繼續使用會搖動的牙齒。所以依據患者的意願，我仍會盡量幫患者保留會搖動的牙齒。
我呼籲牙周病患者，從大處著眼、小處著手
「大處著眼」是希望最終能夠在美觀區，讓患者有理想的笑容，做為大方向計畫的終點，但在著手醫療時則以「小處著手」，會考量先滿足健康的需要、功能的要求，再給予舒適的考量，最終才會是患者合適的美觀。植牙，跟有牙周病的牙齒，我覺得可以從拔與不拔來做考量。我認為只要是仍可以使用、具有功能性的牙齒，應該是儘可能的治療，以求能保留不拔除。
但如果說患病的牙齒，是位在已經影響咀嚼功能的後牙區，就看治療後的效果，來判斷留與不留。因為前牙區對於功能性的要求不高，如果牙周病的迫害不那麼嚴重，則會傾向留下自然牙根，當然治療的效果會與患者本身的條件、意願、醫生的經驗能力都有關係。
（本文選自全書，周政池整理）
作者︰林保瑩
作者︰林保瑩
美國俄亥俄州立大學牙周病專科訓練暨碩士美國俄亥俄州立大學臨床助理教授
中華民國牙周病醫學會常務理事現職：
台灣牙周病醫學會理事長台大醫院牙周病科兼任主治醫師美國俄亥俄州立大學牙周病專科兼任助理教授gIDE 全球牙醫教育學院教授群博世牙醫診所牙周病專科主治醫師
博世牙醫教育中心創辦人
上一本《牙周病，真的會要人命》；榮獲2013年雙北市圖【知識性讀物好書推薦】
出版：大塊文化
書名：聰明植牙不後悔
目錄：
導讀
缺牙與重建
第一章 植牙有「生」 ，也有老、病、死
植牙的優缺點
不同觀點看人工植牙
植牙與自然牙最大的差別
進入「老化」與「生病」的植牙
被判「死刑」的植牙
第二章 植牙前，深思熟慮少受罪
植牙的迷思
無限想像的美好術語背後真相
自我評估，聰明植牙
自然牙的拔與不拔
牙的植與不植
第三章 植牙新鮮人的功課
先了解口腔的現況
患者自身的健康問題
植牙重建的治療計畫
植牙的流程
植牙的術後問題處理
植牙的價格論
第四章 植牙會出現的問題
咀嚼功能與受力
脫瓷了
缺少角化黏膜
植體與支持骨問題
其他常見問題
第五章 植牙該怎麼照顧
植牙後必練的保養功法
植牙的清潔
後記
健康口腔，有益延長健康壽命
缺牙與重建
第一章 植牙有「生」 ，也有老、病、死
植牙的優缺點
不同觀點看人工植牙
植牙與自然牙最大的差別
進入「老化」與「生病」的植牙
被判「死刑」的植牙
第二章 植牙前，深思熟慮少受罪
植牙的迷思
無限想像的美好術語背後真相
自我評估，聰明植牙
自然牙的拔與不拔
牙的植與不植
第三章 植牙新鮮人的功課
先了解口腔的現況
患者自身的健康問題
植牙重建的治療計畫
植牙的流程
植牙的術後問題處理
植牙的價格論
第四章 植牙會出現的問題
咀嚼功能與受力
脫瓷了
缺少角化黏膜
植體與支持骨問題
其他常見問題
第五章 植牙該怎麼照顧
植牙後必練的保養功法
植牙的清潔
後記
健康口腔，有益延長健康壽命
