一般民眾聽到牙醫，可能會聯想到蛀牙、植牙、牙齒矯正等，但牙科其實還有一個與口腔、顎骨甚至顏面疾病密切相關的專科——「口腔顎面外科」。從困難拔牙、阻生智齒，到口腔腫瘤、顎骨骨折、口腔癌等，都是其診治範圍，其中也包括骨質疏鬆用藥後可能引發的「顎骨壞死」。
李正喆說，骨頭中有兩個很重要的細胞，分別為「破骨細胞」和「造骨細胞」。「破骨細胞」就是吸收一些新陳代謝不佳的骨頭，「造骨細胞」則是生成新的健康骨頭，由這兩種細胞來維持骨頭的平衡。不過在30到35歲以後，破骨細胞的活性就會逐漸開始大於造骨細胞，骨密度就會開始下降，尤其在停經後的婦女身上更明顯。
骨頭代謝失衡才會有骨鬆，保住大腿骨就得放棄牙齒？
骨質疏鬆的治療方法大概分成兩大類，一是使用抑制破骨細胞的藥物，「『骨吸收』大家可以當作好像是把骨頭吸走一樣，所以我們不要讓它把骨頭吸走，要把它給抑制。」。
這也是現在最主流的療法，藥物使用上則是有兩種：一個是雙磷酸鹽類藥物，第二個是單株抗體。第二種療法是促進骨頭的生長，也就是促進造骨細胞的活性。在這些療法使用的藥物當中，又屬抑制破骨細胞的藥物最可能造成顎骨壞死。
李正喆解釋，抗骨吸收的藥物會抑制破骨細胞的活性。例如拔牙後，牙齦會留下一個洞，一般來說，破骨細胞會吸收那些腐爛、品質不好的骨頭，接下來才會長出新骨；可是一旦破骨細胞被抑制，骨頭的新陳代謝受到壓抑，拔牙後的「齒槽窩」就不會長出新的骨頭。
而口腔又屬於充滿細菌的環境，如果二度感染，牙齦開始出血、化膿，甚至形成膿包，或引發蜂窩性組織炎。
簡而言之，破骨細胞是影響顎骨壞死及骨鬆的重要原因。
理論上來講，壞死應會發生在全身的骨頭，怎麼顎骨就特別容易壞死呢？李正喆表示，除了剛剛提到口腔環境特別容易引起感染外，還有幾個原因：
● 顎骨表面缺乏厚實保護：拔牙植牙易造成傷口，細菌環境易致感染。
● 藥物抑制血管增生與軟組織毒性：使得牙齦無法正常生長，牙齒易暴露在惡劣環境中壞死。
● 顎骨新陳代謝率最高：抗骨吸收藥物會在代謝率最高的地方沉積，藥物濃度高，副作用機會也較大。
骨鬆藥吃越久，顎面壞死風險越高？
一般來說，使用抗骨吸收藥物的病人有兩大類，分別為骨鬆以及癌症骨轉移的病人，但根據西方國家的統計，使用抗骨吸收藥物的骨鬆病人，產生顎骨壞死的比例大概是千分之一以下。
「但是在臺灣，根據不同醫學中心的研究，包括健保資料庫的統計，我們發現到本土數據高達到千分之三到千分之五左右，也就是西方國家的3到5倍！」研究更發現，如果在用藥期間有做拔牙、植牙等手術，顎骨壞死的機率還會再提高9到10倍。
李正喆解釋，也許不是台灣的數據比較高，而是西方國家的數據「低估」了。原因在於台灣有全民健保，牙科就醫非常方便，在洗牙或檢查時，牙醫師就能第一時間發現骨頭露出來，從而及時處理，而在西方國家，特別是沒有牙科保險的地區，這些隱藏病灶不見得會被抓出來。這也顯示定期洗牙、檢查與保持口腔衛生習慣的重要性。
臨床上，顎骨壞死的病程可依嚴重程度分為三期：
第一期：牙齦未發炎、無紅腫化膿，壞死骨頭無痛覺，病患難以自行發覺，多由牙科醫師洗牙時發現。
第二期：牙齦發炎、化膿、紅腫流血，口水帶血絲，壞死骨頭導致牙齒鬆動或脫落。
第三期：化膿向下延伸形成頸部瘻管，或下顎骨被嚴重破壞導致病理性骨折；上顎壞死則會引起嚴重鼻竇炎。
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李正喆提醒，顎骨壞死好發在年齡大、抵抗力和免疫力差、以及用藥時間久的人身上，以下是幾個好發的風險特徵：
● 全身性共病：控制不良的糖尿病、風濕性關節炎（正在使用類固醇者）、貧血。
● 用藥時間與累積劑量：使用抗骨吸收藥物超過三年以上（累積劑量多）。藥物類型與效價：藥物效價越高、使用頻率越頻繁，風險也越高。
● 最關鍵因素——拔牙與植牙：手術造成的大傷口（有一半以上的患者是因為這類侵入性手術造成的）。
● 口腔衛生不良：嚴重的牙周病（這也是引發「自發性顎骨壞死」的主因，佔了另外一半，與拔牙、植牙無關）。
有了這個系統，牙科醫師和病人心裡至少能有一個底，知道手術的風險有多高、要不要冒這個風險。
順便洗牙，定期追蹤防壞死
李正喆指出，植牙同樣會引起顎骨壞死，主要有兩大原因：
● 手術引起的早期顎骨壞死：植牙的第一個步驟是把牙肉翻開，在骨頭上鑽洞。這個在骨頭上鑽洞的動作就跟拔牙一樣會造成骨頭傷口，因此可能在術後早期引發顎骨壞死。
● 長期發炎引起的晚期顎骨壞死：很多病人在還沒有用骨鬆藥前，嘴巴裡就有很多植牙。一旦開始使用抗骨吸收藥物，植牙很容易得牙周病。這種長期的慢性發炎在藥物作用下，就會誘發晚期的顎骨壞死，這佔了所有植牙引起壞死的大多數。
「如果在使用骨鬆藥物前，嘴巴裡已經有很多在使用中的植牙，用藥期間你需要更頻繁地去找你的植牙醫師做定期保養和追蹤。」
李正喆強調，一定要每三個月到半年回診一次，除了定期洗牙，也讓醫師能觀察有沒有早期無症狀的顎骨壞死。病患則是要主動告知醫師自己在服用骨鬆藥，並維持好好刷牙漱口等習慣。
在沒有用骨鬆藥的情況下，牙齦流血發炎大部分確實是牙周病或牙髓發炎，不用往顎骨壞死方向想。「可是當你有用這個藥物的時候，其實我們就隨時要警覺了。」
這時需要尋求專門的醫師（如口腔顎面外科醫師）來做鑑別診斷。「有時候早期因為骨頭還沒暴露出來，連我也很難100%區別。這時『觀察』也是一種治療，如果觀察一個月後骨頭暴露了，那就真相大白，確診是顎骨壞死。」
李正喆感嘆，許多牙醫因害怕副作用不敢接診骨鬆病人，但洗牙或根管矯正風險極低，不應因噎廢食。拒絕骨鬆治療所導致的嚴重骨折與臥床，其危害遠大於顎骨壞死。我們應在降低風險的前提下，繼續接受正規骨鬆治療，共創三贏道路。
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