爸爸、弟弟、伯父都得鼻咽癌!遺傳機率高,鼻塞、痰中帶血、聽力減退當心鼻咽癌

撰文 :林芷揚 日期:2019年10月04日 分類:最新文章 圖檔來源:達志
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鼻咽癌好發於50~60歲的民眾,早期症狀不明顯,若出現長期鼻塞、痰中帶血、聽力減退未改善、脖子長出不明腫塊等症狀,應盡速就醫。另外,遺傳的影響也很大,有鼻咽癌家族史的民眾,應特別提高警覺。

56歲的劉先生因痰中帶血絲,加上鼻塞超過數周,前往耳鼻喉科就醫。

 

透過內視鏡檢查,發現劉先生鼻咽處,有一顆約2~3公分大的腫瘤,切片後證實為鼻咽癌,而且頸部的淋巴結有轉移情形

 

所幸,他接受化療、放療合併治療之後,腫瘤明顯受到控制,同時也在醫師的建議下成功戒菸,持續治療及追蹤病況。

 

值得注意的是,劉先生的父親、弟弟、伯父皆為鼻咽癌患者。

 

鼻咽癌

 

1.好發族群:50~60歲,男女比例約3:1

 

2.風險因子:

 

(1) 家族遺傳

 

(2) 長時間吸入有害氣體,如空氣中的石棉、鎳、抽菸、二手菸

 

(3) 和EB病毒(第四型人類皰疹病毒)感染有密切關係

 

3.主要症狀:

 

(1)痰中帶血

 

(2)長時間鼻塞

 

(3)頸部不明腫塊

 

(4)突然有耳塞感

 

(5)聽力減退未改善

 

遺傳影響極大

家族病史多注意

 

大千綜合醫院耳鼻喉科醫師黃山崧表示,研究發現,遺傳是極大的影響因素,將近10%的病人有鼻咽癌家族聚集的現象。

 

若家族有人罹患鼻咽癌,則其一等親罹患鼻咽癌的機率是一般人的19.2倍,因此不可輕忽家族病史的影響。

 

早期不易發現

出現症狀快就醫

 

黃山崧醫師提醒,鼻咽癌好發於鼻腔與口咽之間的鼻咽部,以頂部最常見,因部位隱蔽,腫瘤及症狀不易被早期發現,因此若有鼻咽癌家族病史,應提高警覺。

 

如果發現前述疑似症狀,應尋求醫師協助,就醫時也要主動說明症狀及家族史,以協助醫師可以更快、更精準的提早診斷、及早治療。

 

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他在說你壞話?我們優雅地「這樣」回應,50歲後人生寶貴,你1秒都不該浪費

撰文 :愛心理 日期:2019年10月02日 分類:最新文章
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別人的嘴巴你管不了,你能做的,只有把注意力回到自己身上,好好過好生活,也學習接受世界上就是有這種事情會發生。

作者:胡展誥 諮商心理師

 

這陣子經常遇到有人提問:「如果知道別人在背後講自己的壞話,該怎麼辦?」

 

如果是以前,我一定超生氣、超想把對方拖出來、高高釘在十字架上嚴加拷問。

 

問到原因,然後呢?

 

你就會因而釋懷、因而開心了嗎?不會的。

 

重點不在於對方,而在於「你如何看待被別人身後放冷箭的這件事」。

 

還記得前天晚上我的吉他弦斷掉,弦斷了,就像是事情已經發生了。剩下的情緒,都是內在的觀點醞釀衍伸而來的。

 

「啊,有人說了我的壞話呀?」就是這麼一件事。

 

知道有這麼一件事,然後回過頭省思自己是不是真的如此?如果是,那願不願意調整?如果不是,那是不是能夠就試著放下?

 

將注意力放回到自己身上

 

或許對方背後放冷箭的行為是不可取的,也或許你真的受傷了。可是你會希望由對方來為你療傷嗎?他道歉了,你的傷勢就會比較好了嗎?他若辯解,你是否又更難受?

 

別人的嘴巴你管不了,你能做的,只有把注意力回到自己身上,好好過好生活,也學習接受世界上就是有這種事情會發生。

 

或許,他必須用這種方式才能夠讓自己好受。

 

或許,他必須用這種方式才能減少自己的焦慮。

 

或許,他用這種方式把自己的陰影投射到你身上。

 

或許,他喜歡你卻接近不了你。

 

或許,他在你身上看見了自己的限制。

 

他在與你相處的過程中,感受到挫折。

 

說到底,他也只是想要求個內在的平靜。如此而已。

 

被放冷箭當然是很不舒服的事情,但對方選擇放冷箭,代表他無法直接與你溝通,也沒有澄清的意願,在這種情況下,即使你勇敢地挺身出面想要正面溝通,對方也不見得有意願,更沒有勇氣。

 

如果這個放冷箭的人對你其實一點都不熟,那就代表他只擷取了他想要的片段,加以扭曲、然後抒發情緒。

 

這種人,你這麼認真看待,有意義嗎?

 

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(本文獲「愛心理」授權轉載,原文刊載於此)

 

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年過六旬,也要永保年輕快樂的心!在匈牙利喝咖啡、看芭蕾舞劇好幸福─我的歐洲四國之旅

撰文 :揚生慈善基金會 日期:2019年09月18日 分類:最新文章 圖檔來源:阿萊提供
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編按:年紀愈大愈要旅行!退休之後安排旅遊,不但能增廣見聞、開闊心胸,更是保持年輕的一種方式!所謂「人老心不老,永保年輕的心」,只要願意走出家門,感受外界的美好,就能找回幸福與快樂,是最強的抗老處方!以下是熟齡朋友阿萊赴歐洲旅遊的遊記與心得分享:

文/ 阿萊

 

奧地利、捷克、匈牙利、斯洛伐克這四個國家是東歐諸國中必遊的觀光景點!旅途中我們參觀了教堂、塔樓,凱旋門、皇宮、市集、城堡山丘等。

 

春天的東歐,20度上下天氣舒爽,九時才天黑,一群團友總是嘰嘰喳喳地開心結伴在旅社附近散步。這裡風景優美、百花齊放,玫瑰花、罌粟花等開得又大又漂亮,美麗了我們旅遊的心情。

 

 

剛回臺北時,從涼爽氣溫變成35度的濕熱天氣,每天汗流浹背差點不能適應,突然好懷念東歐春天舒適的氣候與風景。

 

 

布達佩斯和捷克布拉格兩天的自由行。在布達佩斯,我們中午先在全歐最有名且歷史優久的咖啡廳,享受午餐及下午茶(室內裝潢為路易十四時代洛可可風格,非常華麗)。

 

下午陰差陽錯地在國家劇院花約臺幣一百元,欣賞到芭蕾舞劇(白雪公主和七小矮人),台下為數十人的交響樂,非常震撼又感動!

 

晚上乘坐多瑙河上的夜遊船,最後在鎖鏈橋上看夜景結束這豐盛快樂的一天。

 

 

在布拉格則搭了電車、地鐵、纜車至佩特辛公園,花園中的玫瑰美到令人心醉。下午去名建築「會跳舞的公寓」拍照,也看了場頗負盛名的黑光劇,再到天文鐘,查理大橋附近逛逛。可惜天公不作美,下起雨了沒看夜景就打道回旅店。

 

陳領隊偏愛美食,我們每天中午跟著他尋找當地(不論是城市或小鎮)百年、千年或米其林餐廳,大家互相分享品嚐不同的餐食,當然啤酒配美食更是不可少囉(當地冰開水可比啤酒還貴呢)!

 

想想自己此生再來此地的機會渺茫,花些歐元享受異國食物,是我此行最大的愉悅之一!

 

匈牙利的巴拉通湖,斯洛伐克的藍教堂,奧地利的美泉宮(買門票入內參觀,有中文說明),捷克的克倫洛夫則是被公認全球最美的城鎮之一。

 

中世紀古城雄踞在S型河流地形上,陽光普照,小鎮處處是景,拍起照來,份外亮麗。人骨教堂是由4萬多個人類骨頭做成的十字架,吊飾等,看完沒有害怕,只有感謝上蒼讓我到了這個年紀仍然能快樂的到世界各地旅遊。

 

「Young at Heart」(人老心不老,永保年輕的心),是團隊中常常說的至理名言,朋友們!放開心胸,下次與我一起旅行吧!

 

 

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(本文獲「揚生慈善基金會」授權轉載、摘錄,原文刊載於此)

 

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過敏性鼻炎會致命?劉博仁醫師勸:出現長期鼻塞不注意,恐怕是鼻咽癌3期

撰文 :劉博仁醫師 日期:2019年09月17日 分類:最新文章 圖檔來源:達志
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突如其來的過敏性鼻炎總讓人氣惱,因為它會害你錯失許多良機。最令我印象深刻的是有一位參加空姐面試的妙齡女子,因為過敏性鼻炎在當下發作,鼻子好像水龍頭打開似地狂流鼻水, 進而頭昏腦脹、鼻子癢、鼻音超重,影響了臨場表現,最後並未錄取。她自然相當懊惱,還說真恨不得把鼻子割掉。此外,也曾有一位一線女星兼主持人由媽媽陪伴來我的門診,說自己的過敏性鼻炎很嚴重,每天早上都會發作,甚至還因為狂用面紙擦拭,導致鼻唇間的皮膚發炎紅腫,連上妝都相當困難,自嘲每天用鼻子包水餃。

 

過敏性鼻炎可能引爆致命風險

 

每十個台灣人裡,就有三個人鼻過敏。造成過敏性鼻炎的原因是過敏原,也就是塵蟎、花粉、黴菌、寵物毛屑等。

 

把這些過敏原吸進鼻腔內,鼻黏膜因為過敏原的持續刺激,進而誘發白血球肥大,細胞上免疫球蛋白IgE與過敏原結合,釋放出引發過敏的介質,像是組織胺、白三烯素等,過敏性鼻炎的災難於焉發生。

 

包括鼻子癢、流鼻水、鼻塞、說話鼻音過重、眼睛癢、耳朵癢、中耳積水、聽力下降、咽喉癢等等。

 

長時間下來,還會造成下眼瞼水腫、黑眼圈、頭昏、頭痛、注意力不集中、睡眠障礙、打鼾種種後遺症。雖然過敏性鼻炎不致引起鼻咽癌,但再嚴重下去,可能會造成阻塞型睡眠呼吸中止症。

 

進而增加白天開車嗜睡 而發生車禍的機率,更嚴重的話,還會增加高血壓、心律不整、腦中風、冠心病等致命風險。

 

長期鼻塞是過敏性鼻炎? 醫師:當心是鼻咽癌症狀!

 

過敏性鼻炎的分類法(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA),主要是結合過敏性鼻炎的症狀、生活品質的影響、病程,而分為「間歇型」(以花粉過敏為代表)和「持續型」(以塵蟎過敏為代表)兩類。

 

再根據過敏性鼻炎嚴重程度,分為「輕度」(表示無令人困擾的症狀)和「中 ∕ 重度」。

 

依據這個分類法,我們可把過敏性鼻炎分為「輕度間歇型」、「中∕重度間歇型」、「輕度持續型」、和「中∕重度持續型」等四類。

 

所以,過敏性鼻炎可能整年都對塵蟎過敏,也可能在某些特殊季節對花粉過敏。如果過敏性鼻炎的症狀持續超過三個月,就可能會變成慢性鼻炎,這時,藥物治療抗藥性增加,需接受手術處理的機會就會增加到五成。

 

不過要特別提醒的是,不要以為老是鼻塞流鼻水就一定是鼻子過敏。我印象非常深刻的是一位五十歲男性患者,因為長期過敏性鼻炎都靠自行服用成藥解決,認為持續的鼻塞是鼻過敏造成,也從不找醫師檢查。

 

結果,由於長期鼻塞掩蓋了鼻腔長腫瘤的早期症狀,他來看診時,我赫然發現他已罹患鼻咽癌第三期了。

 

雖說鼻過敏與鼻咽癌並無關連,但即使看似一般常見的過敏疾病,也不要自己當醫生,自行服藥,應持續讓醫師檢查治療,才不會像這名患者一樣,延誤重大疾病診斷的契機。

 

想要治療過敏性疾病,讀者可參考拙作《過敏,不一定靠藥醫》,當中有我針對過敏疾病整理出的ATM法則。

 

過敏性鼻炎的ATM法則

 

我把有關過敏性鼻炎的ATM治療原則,在這裡簡單介紹一下:

 

A (避免):過敏性鼻炎患者一定要知道自身的過敏原為何,並加以避免。

 

我統計了過去三千多例鼻過敏患者的檢測報告,過敏原比例由高到低,依序為塵蟎、狗毛、德國蟑 螂、蝦子、牛奶、螃蟹、白色念珠菌、大豆、小麥等。只要積極防治,絕對可以降低就醫吃藥頻率。

 

T (治療):目前治療主流仍以口服抗組織胺,以及鼻噴劑型態的類固醇為主。

 

ŽM(調理):分成「生活型態」與,「營養醫學調理」兩方面。

 

生活型態包括適度規律的運動、不喝冷飲及過甜食品、睡眠充足及舒緩壓力;營養醫學調理則包括機能性益生菌、天然魚油、抗氧化微量元素鋅、抗氧化劑維生素C等。

 

如果能確實依此ATM原則來保健,不只用藥機率會降低許多,連帶鼻過敏產生併發症的機會,也會相對減少。

 

擊退鼻過敏之自然營養療法處方箋

 

生活處方

 

1.適度規律的運動:每天曬些太陽,規律的有氧運動如球類、快走、慢跑、騎自行車、游泳、瑜伽、 氣功等。可以調節自律神經,促進免疫平衡,降低鼻過敏頻率及嚴重度。

 

2.不喝冷飲及過甜食品:尤其是市售的罐裝飲料、冷飲等,不但糖分高,易使白血球活動力降低,弱化免疫系統,而且所含的各式茶精、香精,會加重肝臟負擔,使得排毒力減弱,增加過敏毒素的負擔。另外,冰品會刺激副交感神經,加重鼻黏膜腫脹。

 

3.Ž睡眠充足:盡量晚上十點上床睡覺,並培養良好睡眠習慣,如此可增加深度睡眠腦波比例,促進生長激素,以及退黑激素的分泌,降低鼻過敏的發作。

 

4. 舒緩壓力:以音樂、藝術、文藝欣賞、靜坐冥想等方式來進行舒壓,如此可降低自律神經緊張,也可幫助改善鼻過敏。

 

5. 每天早晚以生理食鹽水做輕度鼻腔沖洗:如此可降低鼻腔的細菌量及過敏原量,間接幫助恢復鼻腔鼻竇黏膜上的纖毛功能,降低鼻過敏的併發症。

 

6. 每天排便順暢:便祕會增加腸內毒素及壞菌滲入 體內機會,加重鼻過敏的負擔,故每天2000毫升的白開水,加上一天五至七份拳頭大的蔬果,配上益生菌的補充,可促進每天排便順暢, 降低鼻過敏發作機率。

 

營養醫學處方

 

1.機能性益生菌:每日100到500億隻活菌數(Colony Forming Unit, CFU)益生菌,分一至三次服用,菌種越多,協同抗敏效果越好。益生菌可以調節腸道免疫系統,降低過敏反應的Th2 細胞激素,改善腸漏症,並協助肝臟排毒。

 

2. 天然魚油(TG型式):每日1000到2000毫克天然魚油,分早晚服用,其EPA及DHA具有天然抗發炎、抗過敏的效果,可降低鼻子過敏的反應。

 

3.Ž 微量元素鋅:每日20克的胺基酸螯合鋅,一天一次,可強化肝臟解毒金屬硫蛋白活性,降低肝臟負荷,減少過敏毒素對身體的激發,並增加鋅手指金屬蛋白在細胞DNA的影響,活化體內抗氧化酵素SOD、麩胱甘肽、觸酶的表現,提升抗氧化力。有助穩定鼻腔呼吸道黏膜,降低鼻過敏反應。

 

4. 抗氧化劑維生素C:每日1000到2000毫克的維生素C ,一天一至二次服用,可以增加抗氧化力,穩定肥大細胞,減少組織胺的釋放。

 

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(本文摘自《完全根治耳鼻喉疾病:眩暈、耳鳴、鼻過敏、咳嗽、打鼾》,新自然主義出版,劉博仁著)

 

責任編輯:林暐鈞

 

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名醫41歲中風10年後又罹鼻咽癌三期!「上天給我的考題躲不掉」

撰文 :udn聯合新聞網 日期:2019年06月17日 分類:最新文章
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51歲「型男」醫師邱顯學擁有中西醫雙執照及腦神經專科訓練,曾任高雄長庚中醫病房主任,專長是治療腦中風。

 

今年3月以來,他出書、上遍談話性節目侃侃而談,很難想像,10年前在工作崗位上中風的他,歷經中風當下持針自救、2周後上班、積極復健4個月出國開會等過程,竟在最近密集上電視大談中風經歷之際,發現自己罹患鼻咽癌三期,「還有什麼比這個更戲劇化的!」

 

41歲那年,邱顯學忙著看診、寫研究計畫和進修,正值人生中最忙碌也最意氣風發的階段,卻在趕著去參加醫院腦中風會議的路上中風了。

 

中風當下他以專業自救,用還能動的左手持針插入後腦勺穴道自救,4天就能下床來回行走,2周後已回醫院看門診,復健4個月後大致恢復,還能出國參加醫學會議。

 

聽到如此戲劇化的過程,大家總是充滿好奇不斷提問,邱顯學則是不厭其煩、一次又一次地複述當時的情境、細節、個人感受,更不忘親身示範直線行走等動作,展現他在中風後積極復健的成果。

 

邱顯學說「能救一個是一個」,只要有人聽了他的故事,因此對自己身體狀況更有警覺,哪怕是中風了,把握復健黃金期,也有機會重拾日常生活功能,讓別人看不出曾是中風一族。

 

身為一位走出中風陰霾的醫師,這10年間邱顯學儼然成為對抗腦中風的最佳代言人,他更離開醫學中心自行開業,希望能以畢生之力建立一家完全中醫醫院。

 

邱顯學表示,雖然患者中風第一時間不一定有像他一樣的專業能針灸自救,但透過中醫診治,輔以現代檢查儀器的判斷,能夠幫他們更早注意身體的「亞健康」狀態,遠離中風危機。

 

不過,邱顯學充滿戲劇性的人生故事尚未結束,就在5月初密集上節目打書期間,邱顯學因感冒拖了1個多月沒好,發現鼻水內有血絲,驚覺不對勁趕緊就醫檢查,確定10年前腦中風隨堂考滿分的他,竟罹患了鼻咽癌三期。

 

慶幸癌細胞尚未轉移的他,目前已積極展開治療,每隔幾天就在臉書寫下抗癌日記。

 

中風後相隔10年又罹癌,邱顯學顯得豁達,「這是老天給我的考題,躲不掉」,搭配西醫治療外,他也當起神農氏,自行調配抗癌藥物「試藥」,「以前不攻癌症治療,自己得癌症,試過後才好拿捏給病人吃」。

 

他打趣說,之前新書書名叫「5點02分,我中風了」,很多人就鼓勵他要在抗癌成功後,活著寫第二本續集「9點02分,我罹癌了」。

 

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(本文獲「udn聯合新聞網」授權轉載,原文刊載於此)

 

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存活率不到1%仍奮力一搏!他戰勝鼻咽癌末期,完成「老天爺給的任務」

撰文 :台灣癌症基金會 日期:2019年03月05日 分類:最新文章 圖檔來源:台灣癌症基金會
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在四十三歲生日前一個月,因為耳朵一直發炎積水,告知醫生病情已經很久沒有改善,醫生覺得不對勁,便進一步做更仔細的檢查,才在鼻腔深處看到一點點瘜肉,經過一系列檢查後,在生日當天看報告,已經遠端轉移到脊隨確診為鼻咽癌四期C,也就是末期中的末期。

文/台灣癌症基金會抗癌鬥士翁崇益

 

癌細胞轉移,百分之十的存活率

 

「醫生,這個期數會怎麼樣?」

 

「一般來說,兩年的存活率不到百分之十。」

 

當時正值青壯年,正是衝刺事業的最佳時期,當我得知罹癌的消息時,沮喪了幾天,跟同齡人相比,我的身體狀況一直保持得很好,為何只有我得癌症

 

然而,這樣的念頭也僅僅是稍縱即逝,從小獨立長大的過程讓我學會轉念,人都有負面的時候,不需要逃避,於是接受沮喪的情緒,也很快調整好心態。

 

心想著:「我還那麼年輕,很多比我年長的大哥大姊都抗癌成功了,我當然也沒問題。」

 

很多人只會看見百分之九十的死亡機率,但我看到的是還有百分之十的存活率!

 

用比較樂觀的角度去看待生活,緩和心情,安慰自己,不要一直沉浸在還能活多久的思考中,學會去接受它、面對它,一定會有不同的人生!。

 

暫停手上的工作,完全配合治療,經過六次的住院化療,以及三十七次放射線治療後,再做二十四次化療,經歷了快一年的治療,準備回到職場上班,努力回歸正常生活。

 

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卻又檢查出癌細胞已經轉移到肝臟,做了放射線治療後,癌細胞又轉移到淋巴還有肺。

 

為了能夠陪伴家人更長的時間,不管是多麼痛苦的療程,也都硬著頭皮面對,在辛苦治療後,得知癌細胞不僅沒有被消滅,還從鼻腔到脊椎,再轉移到肝、淋巴、腹腔,對於這個結果讓人有些失落。

 

但依舊配合醫生治療,沒想到半年後又轉移到肺部,連醫生都不知道該如何安慰我了。

 

「這下存活率可能連百分之一都不到了。」醫生雖然還沒有宣判我死刑,卻也告知我機會不高,

 

「我都已經那麼配合跟努力了,癌細胞為什麼還是不停轉移?」頓時覺得有些受挫,我選擇接受但不選擇認命,只給自己短短的時間難過。

 

接著告訴自己:「就算只有百分之一的痊癒機率,我也可以創造那百分之一的奇蹟!只要老天爺還沒判我死刑,只要這場生命的官司還沒有三審定讞,我都會用盡全力跟它上訴到底。」

 

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把癌症當感冒,守候家人無聲的愛

 

「能說說你怎麼看待癌症的嗎?」一位記者發問。

 

「就當作感冒啊!」

 

「但你是癌症末期耶?」發問者通常都會很訝異。

 

「那就當作是重感冒啊!」我笑著說。

 

也許是小時候的環境養成獨立的性格,認為人生只有生與死是大事,其他事情在這兩者面前都是微不足道的小事。

 

所以當我把癌症看成只是個小感冒時,這件事就變得沒有那麼嚴重了,只要吃藥、喝水、多休息就會好,若你硬要把它無限放大,就算真的只是小病也會變成重病。

 

 

我不希望讓家人感覺家裡有個病人,得要小心翼翼照顧我的情緒,造成他們的壓力。

 

所以治療期間,除了日常的叮嚀外,很少有關於我生病的話題,一如往常地生活,甚至回到職場繼續工作,彷彿我的身體裡沒有癌細胞的存在。

 

我與老婆之間沒有太多肉麻的言詞及口頭的關心話語,並不是她不在乎我,而是另一種的心靈守候。有時候感動不一定要說出口,無聲的愛是另一股巨大力量。

 

老天爺給的任務,老天爺給的禮物

 

 

三年前醫生判斷存活率不高,我依舊沒有放棄任何希望,每天運動,補充營養,讓自己過得很開心。

 

在臉書寫的一篇文章:「雖然生病了,但我一定會成功回來的!」意外得到很多人的關注與祝福,透過大家的分享,因緣際會獲得了一些演講、受採訪的機會,甚至也出了書。

 

一年、兩年過去了,距離罹癌已經滿四年了,不但超過醫生說的兩年存活率,回到醫院複檢的時候,醫生驚喜地恭喜:「鼻腔、肝、脊椎、肺部的腫瘤已經完全消失,現在只剩下淋巴,而淋巴的腫瘤沒有變大的跡象。」

 

這段時間,我把罹癌當成是老天爺給我的一個任務,同時也是一份禮物。

 

老天爺希望我從這個過程體會生命的智慧,然後幫助更多人,所以我到處演講、分享、鼓勵一些身體或心理生病,或是遇到工作壓力與挫折的年輕人。

 

 

演講的時候,台下原本迷茫的眼神,過程中眼中開始充滿光亮及希望,一路到結束後的擁抱。

 

我知道這場分享也許能讓某些生命因此變得更美好,這些能量同時幫我消滅更多壞細胞,所以我把每次的演講都當作是治療的一部份,那是一種真實無副作用的自然療法。

 

因為心態上的改變,我的世界也跟著轉變了,變得更加精采、更有活力,現在的我不但更珍惜身體、珍惜每一天、珍惜身邊的家人,同時也活出不一樣的自己,我想這是老天爺給的生日禮物。

 

 

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(本文獲「台灣癌症基金會」授權轉載,原文刊載於此)

 

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