小診所並不小 他串起堅強社區醫療網

撰文 :賴若函 日期:2017年08月24日 分類:醫療照護
  • A
  • A
  • A

北投執業30年,耳鼻喉科醫師洪德仁發起的社區醫療群,遍及士林、石牌、蘆洲、八里等地區,由45位醫師,服務逾四萬名民眾,不但是全台歷史最悠久醫療群,也是分級醫療的一盞明燈。

早上九點,北投洪耳鼻喉科診所的醫師洪德仁,肩背著醫師包,走進位於陽明山泉源路的一座民宅,訪視臥床的白爺爺,他年逾九十歲、罹患腰間腫瘤,已經不太能走路。測量完血壓、心跳數和問診,洪德仁走到屋外,和九十歲有失智症的白奶奶打招呼,然後到客廳和家屬說明患者病情,不忘叮嚀,十月在復興高中有一場為期一周的失智家庭小組課程,「記得去參加」。

車子沿著蜿蜒山路續行,十點的行程是到捷運芝山站附近,協助召開家屬會議,討論是否讓患者接受居家安寧醫療,同行的除了洪德仁,還有護理師及天母康健身心診所的醫師黃信得。這種顛覆一般台灣民眾「去醫院才能看醫生」的習慣,是台灣醫療改革重要的一步,也就是轉診制度中的第一線守門員——社區醫療群、常被稱為「家醫制」。

「分級轉診做好,才能有效分配醫療資源!」滿頭白髮、說話鏗鏘有力的洪德仁強調。

他串聯43家診所,資訊互通

早在一九九○年,洪德仁就看見基層醫師深耕社區的契機,他想打破診所醫師各自為政、王不見王的模式,主動邀請北投地區周遭開業醫師成立「厝邊好醫師聯誼會」,在每月一次的泡茶聊天中,交換醫療心得、資訊。○三年的SARS(嚴重急性呼吸道症候群),重創台灣醫療體系,公部門開始喊出「雙向轉診制度」,鼓勵地方診所與地區醫院的合作機制,社區醫療群正式產生。

隔年,北投社區醫療群和振興醫院正式合作,從基層診所轉診的病人優先轉到振興醫院。洪德仁說,當時振興醫院院長劉榮宏大力支持,每月的例會,都會親自帶領一級主管出席,也透過資訊部門,協助建置轉診平台系統。「早年衛福部推動的轉診制度,是透過紙本辦理,動輒要等上兩周才會知道病人消息;但是透過我們的平台,病人在診所看病確認要轉診的那一刻,資料就會送到振興醫院主責醫師的信箱,反之亦然。」洪德仁說。

洪德仁所成立的北投社區醫療群,比政府整整早了十二年起跑,透過「厝邊好醫師聯誼會」的網絡,不只北投,士林、石牌等鄰近區域都在他的影響下,紛紛成立並串聯成社區醫療群。

目前在洪德仁擔任計畫主持人的台北北區社區醫療群中,共有士林、北投、蘆洲、石牌、八里左岸等五個醫療群,涵蓋耳鼻喉科、小兒科、骨科、精神科、婦產科等四十三個專科診所,共有四十五名醫師,並和地區醫院振興醫院、醫學中心台北榮總合作,形成一個聯合醫療平台,服務四萬五千名會員。

擁有社區醫師,是什麼感覺?在洪德仁的書《社區醫師的生涯錄像》中,有這樣一個溫馨故事。幾年前,他的診所來了一位七十七歲、聾啞又不識字的老太太,診所全體同仁會合起來,想了解她比手畫腳表達的意思,經過醫生檢查、開藥後,接下來的難題是,如何讓老太太明白服藥方式。

後來他們畫出太陽上山、日正當中、星星月亮和睡前的床鋪,代表不同時刻要吃的藥,老太太三天後順利回診,數月後,還帶著一位老先生一起來,這時候洪德仁才知道,兩人是住在八里的親戚,而老太太覺得診所醫師的醫術不錯,就介紹老先生來。「我們深信,多用一份心,這樣的服務和態度,即使是又聾又啞又不識字的阿嬤,也會告訴我們,怎麼樣做才是對的。」洪德仁自忖。

24小時專線,急症也不用怕


「醫生的角色不只是幫你治病,還要幫助民眾建立預防生病的習慣!」三年前加入社區醫療群的黃信得,同時有家醫科和精神科的執照,他曾根據官方數據,發現北投區在台北市各行政區當中,屬於家暴比率較高者,決定和洪德仁一起推動防家暴計畫,「不要等最後情況嚴重到整個家分崩離析、夫妻離婚!」

他們選定了北投四、五個里試辦,醫療群的診所醫師走遍鄰近小學、國高中、里長辦公室、區公所甚至髮廊,向老師、里長、區公所人員和美髮師講解各種家暴防治的管道、資源,注意可能有家暴的高風險家庭,給予協助,例如轉介酗酒的丈夫到醫院進行戒治,和醫療群合作的台北護理健康大學教授,也提供該家庭關於親子溝通和婚姻治療等課程。

「一年後我們再回去看家暴數字,雖然有再犯的例子,但是幾乎沒有新案件發生。」黃信得開心地說,這個計畫,也讓他們獲得內政部家庭暴力及性侵害防治方案佳作。

洪德仁說,透過到診所申辦、加入社區醫療群的會員,若身體不適,可二十四小時撥打專線;半夜不舒服不用非得跑急診,會由輪班醫師、護理師,在電話中給予衛教資訊,或幫他掛號隔天一早門診。

台灣醫療改革基金會副執行長朱顯光肯定社區醫療群、家醫的好處,他在醫改會服務時,曾經遇過患者北上開刀,有一造口(人工肛門),結果不小心造口受損,不知如何是好,就又北上一趟,「這時候如果有諮詢專線,就可以直接教他怎麼照顧傷口就好,不用大費周章跑這一趟。」

平行、向上轉診,省時省力

社區醫療群比起一般醫療院所,多了兩種實質功能,分別是「平行轉診」和「向上轉診」。以平行轉診來說,病人A因為在北投的婦產科診所產檢,但是醫生發現她有感冒徵兆,就可以打電話給同醫療群的耳鼻喉科,病人A過個馬路去看病,不用再掛一次號,可省時間和掛號費、直接就診。

第二種轉診,是由下而上,若診所醫生評估病人的病情,須到醫院進一步檢查,就透過內部醫療資訊系統,預約振興醫院、台北榮總的門診、相關檢查,病人只要拿著在診所列印的轉診單,就可到醫院轉診櫃檯報到,同時也減免部分負擔費用,方便、有效率。

「曾有我們醫療群的病人直接跑到醫院掛急診住院,隔天榮總就主動通知我,我就去看他。」黃信得說,他還記得當下病人驚訝的神情,「當病人恢復到可以出院,就回到診所來進行追蹤,面對熟悉的社區醫師,病人也能放心。」

推行社區醫療,不是沒有困難。洪德仁指出,目前由醫院轉回診所的下轉模式,在健保給付制度缺陷下,「案件多年來都是零,醫院還是為了點數賺飽飽、搶病人。」另外,四月中健保署啟用的電子轉診平台廣受批評,須大幅改善。

雖台灣民眾仍難以建立「小病到診所,大病到醫院」的觀念,但以洪德仁為首的基層醫師,以北投為起點,慢慢改變在地居民的就醫模式,做到「以家庭為單位,以病人為中心的整合性醫療照顧服務」,成為社區的「好厝邊醫師」。
 

熱門文章