投保醫療險 一定要避免這4大糾紛

撰文 :陳婉儀 日期:2017年08月04日 分類:保險規劃
  • A
  • A
  • A

買醫療險,是希望自己生病時,能有保險理賠金填補醫療支出,但真正遇到時才知道,原來不是買了醫療險就有賠,或是理賠金額和自己的期待有很大落差。究竟有哪些常見的糾紛,是你在投保及申請理賠前就該知道的?

保險雲世代網站法務長、同時也是財團法人金融消費評議中心保險諮詢顧問陳忠興提到,醫療險理賠實務上第一大糾紛,就是等待期後,不久即罹患重病或癌症。

 

第1大糾紛:等待期後不久罹癌或重症

陳忠興進一步解釋,坊間銷售的重大疾病險或癌症險,有30日至90日的等待期,必須過了保單生效日起算的30日至90日後,罹患癌症或重大疾病才有理賠,「保戶在等待期過後沒多久,就檢查出罹患重病或癌症,容易被保險公司懷疑保戶沒有誠實告知病情,拒絕理賠,糾紛從此而來。」

 

磊山保經高級業務經理羅靜娟表示,一般來說,在投保後2年內罹患重病或癌症,保險公司會調閱保戶相關病歷,當然保戶也必須簽妥調閱病歷的同意書,保險公司才有權調閱;若保戶不願意簽同意書,理賠金的給付就有可能拖欠。

 

陳忠興提到,一次性給付的癌症險中,最容易發生糾紛的癌症,就是乳癌及子宮頸癌。女性從日常生活中有機會發現這兩個部位有異常,如有硬塊或異常出血,但沒先就診,反而先投保癌症險或重大疾病,過了等待期後才去看診,若罹癌確診,保險公司就會仔細調閱過去病歷。

 

若在投保前,或保單的等待期間,保戶曾有罹癌部位的就診紀錄,從醫院提供的病理摘要中也有寫上病症,更容易造成保險公司不理賠的依據。

 

羅靜娟表示,為避免相關糾紛,最好的方式就是誠實告知,並盡量在身體健康時投保;看診時,不要為了得到醫生更多的關愛,而刻意將病況講得更嚴重,這些都可能造成日後保險不理賠。

 

第2大糾紛:安寧病房、日間住院不見得理賠

第2大的醫療險糾紛,就是癌症的併發症及安寧病房的理賠。羅靜娟指出,有些癌症險保單條款中會清楚載明癌症引起的併發症,不見得能在癌症險得到理賠。而癌末病人會轉至安寧病房,但安寧病房卻不在某些壽險公司的癌症險理賠範圍。羅靜娟解釋,有些壽險公司認為,安寧病房主要是讓癌末病人走得有尊嚴,少了積極治療的醫療行為,不能算病房,所以不理賠病房費。

 

但安寧病房多是單人病房,健保補助少,住院1天要花3,000至5,000元,住院天數又難估算,如果癌症險不理賠安寧病房,保戶家人要負擔很重的醫療費。「但銷售DM上看不到這些,保戶只能主動詢問業務員。」羅靜娟強調。

 

除了重症的安寧病房住院理賠容易有爭議,一般疾病住院天數,也常因為少賠出院當天,或日間住院不算住院而有糾紛。陳忠興說,目前最有爭議的就是精神科治療的日間住院。

 

陳忠興解釋,罹患憂鬱症的患者,會在醫院要求下白天到醫院進行治療、上課,約6至8小時,晚上則讓患者回家,避免患者與家人、社會脫節太久,但日間住院並沒有完整的24小時。就算醫生在診斷證明書上註明日間住院日數,也不見得能理賠。

 

第3大糾紛:出院當天是否計入住院天數

陳忠興說,近年來因為日間住院能否理賠,保戶與壽險公司經常鬧上法庭,壽險公司敗訴居多,這是因早期的住院醫療險保單並沒有清楚對住院有定義,但也因為理賠案件增多,目前的住院醫療險,則對日間住院是否理賠有清楚的規範。

 

陳忠興提到,治療精神疾病可能長達3個月至6個月,有些甚至更久,住院醫療險1日若賠3,000元,3個月就必須理賠27萬元,對保險公司是很大的負擔,自然容易有糾紛。

 

除了精神疾病外,第三大糾紛,則是出院當天是否計入住院天數。羅靜娟說,因為出院當天有些壽險公司不算住院,所以並不計入理賠。

 

羅靜娟說,請醫生在診斷證明書上寫明住院天數共多少日,就能拿到完整的理賠。例如,10月1日住院、10月2日出院,診斷證明書上要寫明住院共2日。另外,有些癌症必須住院化療,羅靜娟也建議,診斷書上要寫清楚「連續住院日數」,才能拿到最完整理賠。

 

第4大糾紛:認定為手術還是門診處置

第4大理賠糾紛,則是手術或處置的認定。陳忠興表示,因為醫療進步,過去需要住院的手術,現在透過門診就能做到,患者不需要再住院。最明顯的案例就是尿道結石及腎結石手術,現在只要透過震波碎石,在門診就能進行,這就不是每張醫療險保單都能理賠。

 

陳忠興說,過去結石手術要住院,要經過手術麻醉、切割、縫合才能清除結石,但醫學科技進步,利用震波碎石機就能震碎結石,幾乎沒有傷口,也不見得要麻醉,被一些醫療險保單歸類為處置,門診手術不予理賠;而目前有理賠的保險公司,則是以融通理賠的方式。

 

小常識:什麼是融通理賠?

所謂「融通給付」也就是所有住院醫療險及手術險中的「協議給付」。這是因為醫療技術日新月異,常有新的術式出現,但並不會列入舊的保單條款中。因此,許多保險公司所採取的方式,就是在契約條款中,以「協議給付」的方式,將新術式比照舊術式的計價標準進行理賠。但要注意的是:有的保單並未在契約條款中註明「協議給付」這幾個字,有的則是依照健保相同給付點數辦理,保戶最好在購買或理賠前先行了解清楚。

 

羅靜娟表示,像切除大腸息肉,過去也要進手術房,現在只要門診電燒就可以,連麻醉都不用。羅靜娟提到,類似這種狀況,必須請醫生在診斷證明書上寫「手術息肉切除」,才有機會申請理賠。

 

羅靜娟說,業務員在銷售醫療險時,介紹的是廣告DM上的有利話術,但實際遇上理賠時,卻是依照保單條款作為依據,許多理賠的糾紛也由此產生。建議保戶在購買保單時,要將關鍵問題問清楚,避免日後發生醫療理賠糾紛。

 

延伸閱讀

熱門文章

4要點 評估重大疾病險該不該買

撰文 :李雪雯 日期:2017年08月03日 分類:保險規劃
  • A
  • A
  • A

全民健保不見得「什麼都給付」,即使民眾另外購買住院醫療險,假設不幸罹患特定重大疾病或傷病時,許多健保及住院醫療險都不給付的大筆金額花費,恐怕也只有重大疾病或特定傷病險,才能夠支應這些龐大的開銷。簡單來說,「重大疾病險」及「特定傷病險」就是讓被保險人在患病初期,就能領到一整筆保險金。它可以用來貼補龐大的醫療費用,或是做為緊急預備金,讓被保險人因病暫時無法工作、收入中斷時,作為薪資收入,避免因為疾病而造成整個家庭經濟陷入困境。這與單純「分次給付」型的住院醫療險,甚至是傳統癌症險,在功用上存有非常大的差異。

簡單來說,「重大疾病險」及「特定傷病險」就是讓被保險人在患病初期,就能領到一整筆保險金。它可以用來貼補龐大的醫療費用,或是做為緊急預備金,讓被保險人因病暫時無法工作、收入中斷時,作為薪資收入,避免因為疾病而造成整個家庭經濟陷入困境。這與單純「分次給付」型的住院醫療險,甚至是傳統癌症險,在功用上存有非常大的差異。 

跟據中央健保署的統計,目前國人投保全民健保的比重,幾乎已經達到100%的最高標準。而且在健保的高覆蓋率之下,民眾住院的各項費用,都可以獲得一定的給付。

然而,全民健保也不見得「什麼都給付」,即使民眾另外購買住院醫療險,假設不幸罹患特定重大疾病或傷病時,許多健保及住院醫療險都不給付的大筆金額花費,恐怕也只有重大疾病或特定傷病險,才能夠支應這些龐大的開銷。

這筆龐大開銷會有多少呢?一般來說分兩大部分:一是相關治療費用(包括健保不給付的藥品及手術雜費);二是因為養病而無法工作之下,固定收入的損失。

在相關治療費用方面,像是癌症最新的標靶治療,花費大約100~200萬元;換肝至少須100萬元;就連裝設健保給付的心導管支架,如果病患一次要裝設兩支,除非再動一次手術,否則,健保一次只給付其中一支,另一支則必須由病患自費付擔,金額差不多是8~10萬元。

 

重大疾病險主要訴求:患病初期 即有一筆保險金

簡單來說,重大疾病及特定傷病險就是讓被保險人在患病初期,就能領到一整筆保險金。它可以用來貼補龐大的醫療費用,或是做為緊急預備金,讓被保險人因病暫時無法工作、收入中斷時,作為薪資收入,避免因為疾病而造成整個家庭經濟陷入困境。這與單純「分次給付」型的住院醫療險,甚至是傳統癌症險,在功用上存有非常大的差異。

 

理論上,最適合買重大疾病險的人,是有相關家族病史,且是家裡最大經濟支柱的「一家之主」,特別是手頭上沒有多餘存款,但每個月房貸、子女教育金等固定開銷很大的人,更需要投保重大疾病險,來轉移生重病時的風險,以免一旦罹患重大疾病時,全家的生計都會跟著受到影響。

 

聰明挑保單,從4要點著手

一般在設定投保重大疾病險的金額時,最少是一整個家庭「半年~1年」的支出總合,再加上可能罹患各種重大疾病時,所衍生的各項手術及治療費用。

但是,由於重大疾病及特定傷病險的理賠定義與給付方式等相關規定,與住院醫療險甚至是傳統癌症險完全不同,保戶在購買及選擇這類保單時,最好能根據以下的原則來挑選適合自己的保單。

1.依照個人預算多寡,選擇適合的保單

由於不同重大疾病與特定傷病險的保障內容差異甚大,也會影響到保戶所繳保費的多寡,因此,保戶在購買前,一定要弄清楚保障範圍。

 

一般來說,終身型、主約、保障疾病項目愈多、有身故保險金、滿期有「滿期保險金」的保單,保費就愈貴,因此,想要用最低保費,換得最高保障的保戶,就要儘量避免選擇以上條件的保單。

特別是絕大多數有「身故保險金」的終身型主約,只要「身故、全殘」或「特定傷病」兩者中有任一項優先發生,被保險人在領完相關保險金之後,契約就會終止。因此,所謂的「身故、全殘」及「特定傷病」兩項保險金,其中有一項就只是「擺好看」的。

 

2.依家族病史挑選適合保單

值得注意的是,保戶不是一開始罹患相關重大疾病,就一定能夠拿得到保險理賠金。從表面上來看,重大疾病險似乎很容易認定。事實上,其認定並不是只要有醫師的診斷證明即可,還有相當多的規定與限制。

也就是說,除了癌症一項的定義明確,且不限於重症情況之外,其餘不論是心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、慢性腎衰竭(尿毒症)、癱瘓與重大器官移植手術,幾乎都是重症患者才能夠領到保險金。

正因為如此,如果沒有特定家族病史、只有癌症病史,且保費預算不多的民眾,或許就可以先選擇購買癌症險,而不是保費較貴(因為保障項目多達7項以上)、其他重大疾病較少可能用到的重大疾病險或特定傷病險。

其次,由於各張保單的特定重大疾病項目不一,一般來說,如果有特殊家族病史的民眾,只需要購買保費較便宜、保障範圍只有7項重大疾病的保單即可。

 

3.依照個人特殊狀況及需要,選擇不同的理賠方式與次數

目前,重大疾病及特定傷病險的理賠金有「單筆給付」與「單筆+分級給付」兩種,後者一般市場上又稱為「類長看險」,主要是提供因為中風、失智、癱瘓、運動神經元(俗稱「漸凍人」)等疾病,導致被保險人需要長期照護時,相關費用支出的補助。

至於「單筆給付」型態的保單,又分為「1次」或「多次(最多3次)」給付方式。但值得注意的是,這類保單所涵蓋的疾病數眾多,且會將不同的疾病,歸類在3~6個不同的區塊或組別裡,中間還有「1年以上」的罹病間隔,再加上有「滿期保險金」的設計,保費通常都不便宜,沒有相關家族病史的保戶可以多加考慮。

 

4.挑選「附約延續批註條款」與「豁免保費」

例如以重大疾病險為主約時,一定要有「附約延續批註條款」。如此一來,當被保險人因為罹患特定傷病,並且一次領取保險金之後,才能讓附加在這張主約上的其他附約,還能繼續提供保戶各種保障。

其次,如果保戶是買有「定期扶助金」的保單,一定要選擇有「豁免保費」機制的保單。如此一來,就算保戶不幸罹患重大疾病或特定傷病,就不用繼續繳費,也能維持保單的有效性。


 


 

延伸閱讀

熱門文章

人生4階段 聰明規劃醫療險

撰文 :簡如芸 日期:2017年08月03日 分類:保險規劃
  • A
  • A
  • A

「那一場車禍改變了我兒子的人生,也讓我們家陷入黑暗困境。」今年50多歲、開計程車為業的林先生,說起4年前小兒子發生的車禍,不禁悲從中來,忍著眼淚在眼眶中打轉。

 

靠開計程車把2個兒子拉拔長大的先生,在大兒子、小兒子相繼畢業、就業後,開心著終於能卸下多年來的重擔。雖然不奢望兒子每個月能拿孝養金回家,但至少他們都有照顧自己的能力,就算今天自己退休了,銀行存款的積蓄,也足夠夫妻倆過著無憂無慮的晚年生活。

 

沒想到,某天下班時間,正準備騎車回家的小兒子,被一輛違規左轉的機車撞上,由於衝撞力量過大,兒子整個飛出去摔落地,雖然手術救回一條命,但從此四肢癱瘓。

 

現在,先生一周有3天要載著兒子到醫院做復健,太太也只能辭去工作專心照顧他。

 

年輕單身族:意外、定期壽險、醫療險優先購買

 「這2年來,我付出了200、300萬元的醫療、看護費,要不是還有點存款,加上大兒子賺錢補貼家用,早就撐不下去了。」先生無奈地說,而肇事的對方卻不斷和自己打官司,到現在還沒個結果,一毛理賠金都還沒拿,「我們真的不知道還能撐多久。」

 

意外險呢?先生說,兒子剛工作時也提過要買保險,卻始終沒有付諸行動,身上1張保單都沒有,任職的公司也沒有幫員工保團保,「現在已經四肢癱瘓,有哪家保險公司願意收?現在說這些,一切都來不及了。」

 

失業率攀升,就算找到工作,剛畢業的新鮮人1個月起薪不過2萬4,000元,扣掉每個月的生活開銷,根本所剩無幾,哪來的錢再繳保費?但台灣人壽駐會董事林文英卻持不同的看法,「不管再怎麼辛苦,剛工作的年輕人一定要有保單,而且意外險要優先投保。」他堅定地說。

 

林文英提到,保險不是只給有家庭責任的人買,年輕單身族群雖然不需要負擔家計,但要考量到自己萬一發生任何意外、疾病,會不會拖累家人?意外險、定期壽險都是該優先投保的項目。

 

此外,雖然年輕罹患癌症、重大傷病的機率低,但仍不無可能;只是這類保單偏貴,年輕族群該如何投保?

 

保險暢銷書作者劉鳳和表示,社會新鮮人先買1年期的定期壽險做頂替,因為定期壽險中除了死亡保障外,萬一因意外或疾病變成植物人、四肢癱瘓等也能理賠,具有類重大傷病險的功能。

 

 

新婚族或有小孩的家庭

責任加重 該有癌症、重大傷病險

 

「我先生兩人年收入超過150萬元,每年花27萬元繳保費,原以為自己都已買足保險了,前一陣子,有位做保險的朋友幫我們看保單,仔細一翻,才知道我們在醫療上的保障根本不足,要是我們當中一人得了重大疾病,家裡的經濟有可能入不敷出。」今年35歲、在國中教書的老師認真地說。

 

一直很有風險意識的老師,從年輕到結婚陸續買了許多保單,尤其是在住院醫療險的部分,光是老師住院1天能得到的病房理賠金,就高達6,600元。

 

而癌症險的部分,夫妻倆看現在罹癌的人數激增,特別偏重癌症險保障。如果是因為癌症住院,1天更有將近1萬3,000元的保險理賠,看似完美無瑕的保障,卻隱含著自己不知道的風險。

 

仔細檢視過保單後,老師才發現,家庭保障還是有重大缺口,「我們只保了癌症,但如果是其他重大傷病呢?像腦中風、四肢癱瘓等,都不是癌症,萬一發生這些病,只能靠住院醫療險理賠,但出院後還能靠什麼?」

 

由於太迷信終身險,老師之前的保單大多以終身險來打造,尤其買某張終身醫療險,住院1天理賠1,000元,但1年保費就要2.2萬元,保障少、保費又貴;但定期100萬元保額的重大傷病險,1年保費不到1萬元。

 

重大傷病險最大特色,就在於一次性給付,只要保戶確定罹患重大傷病險理賠的病症,就能依據保額做一次理賠。例如投保額度是100萬元,確定罹患重大傷病後,保險公司就直接給付100萬元,隨保戶自由運用,但該保單也宣告結束。

 

在朋友建議下,老師將手上終身壽險、終身醫療險解約,轉買以定期為主的重大傷病及意外險,補足夫妻倆在傷殘、重病部分的風險缺口,發現每年繳的保費大幅降低,從27萬元降為10萬6,000元,足足省了17萬元。

 

隨著自己的人生走入成家立業的第2階段之後,在醫療上的規畫也要跟著調整。政大商學院副院長、風險管理與保險系系主任王儷玲表示,有家庭責任後要考慮到:如果我不在了、或者生病、短時間不能再工作了,家庭的積蓄足夠因應嗎?

特別是要考慮到萬一罹患重大傷病及癌症所帶來的醫療風險,「因為一旦發生,將是財力很難因應的大筆支出。」

 

醫學進步,現在罹患重大傷病或癌症,治癒的可能性逐漸提高,後續的醫療治療費用,如果沒有強而有力的後盾支援,很容易拖垮一個家庭。若是家中唯一的經濟支柱生病,原本孩子及太太安穩的生活,都可能因此而改寫。

 

頂客族與單身銀髮族

醫療保障、年金可互相搭配

在生育率逐漸下降的台灣,頂客族(夫妻皆有收入、沒有小孩)及打算單身一輩子的族群也愈來愈多。對頂客族來說,多了另一半的甜蜜負擔,該考慮的不只是自己,必須要開始思考:如果我病了、我離開了,另一半還能在經濟無虞的狀態下生活嗎?

 

對計畫單身一輩子的人而言,則要思考萬一自己病了,是不是會拖累家人?如無意外,父母總有一天會比自己先離開人世,兄弟姊妹可能也有自己的家庭需要照顧。沒人照顧自己的時候,靠什麼讓自己病得有尊嚴?

 

劉鳳和表示,為了不拖累家人,這兩大族群除該投保癌症及重大傷病險外,也要多想一層:如果另一半離開了、如果自己退休沒收入了,定期醫療險也到期不續保了,那時該怎麼辦?

 

劉鳳和指出,每年固定領回的年金險,就能在此時派上用場。雖然年金險不是醫療險的一種,但靠定期險打造的醫療防護網,終有一天會消失,保險並非萬能,如果疾病是出現在75歲、許多醫療險都不再接受續保後,就只能靠自己的儲蓄因應,再者,就是靠年金給付。

 

劉鳳和也建議,對於這類最後只能靠自己的族群,能在財力允許下,在壯年時期多配置年金險。

 

不論你現在屬於哪一種族群,永遠都要記得:保險的真意是以小搏大,花少少的錢能得到大保障才是保險。買任何一種險不能有「沒用到、要把保費領回」的想法;因為一有這個念頭,你所購買的任何險種,不僅沒辦法發揮極大效益,更有可能壓垮你財務。

 

 

註:專家名單包括宏觀財務總經理邱正弘、台灣人壽常駐董事林文英、保險暢銷書作者劉鳳和、政大風險管理與保險系助理教授彭金隆、政大商學院副院長、風險管理與保險系主任王儷玲。

 

規劃醫療險 應該先保大人、再保小孩

許多新手父母在孩子還在娘胎裡,就開始幫孩子買保險,甚至在出生後,也幫孩子利用保險規畫了教育基金、醫療險等等。但政大風險管理與保險系系主任王儷玲就表示,除非家中有遺傳病史,或者可能罹患罕見疾病,不太需要幫未成年的孩子買太多保險。

 

保險暢銷書作者劉鳳和表示,父母對孩子的愛出於天性,幫孩子買了許多保險,有時1年要繳3、4萬元的保費,自己的保障卻規畫不周全,甚至還因為買太多保險,而造成財務上的問題,這實在是大錯特錯。

 

劉鳳和指出,父母親才是一家的支柱,先幫自己的保險都買對、買齊了之後,再去規畫孩子的保單,這才是正確的投保之道。


 

 

 

延伸閱讀

熱門文章

因生產住院或動手術 可獲得保險理賠嗎?

撰文 :常聞 日期:2017年08月03日 分類:保險規劃
  • A
  • A
  • A

生孩子是人生的喜事,除了沉浸在為人父母的喜悅外,也不要忽略了自身的權益,請領相關的生產給付。包含勞保、國民年金、軍公教補助,特殊狀況則有醫療險理賠。生產可以請領哪些相關給付呢?以下便以「人人都可領到」,以及「特殊狀況可以領到」兩種情況進一步說明。

筱雯渴望懷孕多年,眼見年紀漸長,因此尋求不孕治療,去年底終於做人成功,預產期是在今年的8月。懷孕初期也算順利,筱雯照常大吃大喝,也沒有孕吐情況,讓她直呼寶寶真的很貼心,沒給媽媽找麻煩。

 

沒想到,5月中旬,筱雯突然大出血,就診後醫生發現有「前置胎盤」的狀況,要求她住院臥床休息,3天後出院,醫生還叮嚀她最好請假在家休息一周,等情況穩定後在回去上班。筱雯在家待了3天後,自認身體狀況很OK,再加上公司有專案進度要趕,便提早收假復工。沒想到一個禮拜後,筱雯再度大出血,緊急送至醫院急診室。

 

這一次,醫生不敢大意,要求筱雯住院1週,且強烈要求她休假1個月,以免胎兒有早產之虞,筱雯的求子過程很艱辛,她當然也不敢大意,乖乖地向公司請長假,也在今年7月底順利產下寶寶,儘管比預產期早了3週,但寶寶的身體狀況與體重都合乎標準,讓筱雯夫妻鬆了一大口氣。

 

生孩子是人生的喜事,除了沉浸在為人父母的喜悅外,也不要忽略了自身的權益,請領相關的生產給付。生產可以請領哪些相關給付呢?以下便以「人人都可領到」,以及「特殊狀況可以領到」兩種情況進一步說明。

 

人人皆可領到:可分成3

 

1.     勞保生育給付

族群:有投保勞保的女性勞工

給付內容:一次給付2個月投保薪資

資格限制:被保險人本人生孩子(須投保滿280天)及早產(須投保滿181天),若是流產或子宮外孕等則無法申請。

申請應附文件:嬰兒出生證明書正本或有生母及嬰兒姓名、出生年月日等記事的戶籍謄本正本。倘若不幸是死產,只要懷孕達20週以上,亦可檢附健保認可領有執照之醫師、助產士出具的死產證明書(應有確定之死產日期、原因及最終月經日期),在今年5月30日後生產的媽媽也可領2個月生育給付,若是5月30日前生產,則是1個月的生育給付。

如何申請:可以上勞保局的網站,下載生育給付申請書,填寫後,再檢附出生證明,可以透過公司的人資部門送出資料。

 

一般人常見的迷思是,我明明薪水5萬元,為什麼領到的生育給付低於10萬元呢?這是因為勞保局的生育給付,以被保險人生產前6個月的平均月投保薪資為給付標準,而勞保薪資的最高投保薪資為43,900元,即使實際薪資高過這個金額,投保金額仍是以43,900為準,因此頂多可以領到43,9002=87,800元。

 

早產的定義:指懷孕周數大於20週、小於37週生產者,或胎兒出生時體重大於500公克、但少於2,500公克者。

 

 

2.      國民年金生育給付

族群:有繳納國民年金的女性

給付內容:2個月生育給付(目前是18,282元)

資格限制:被保險人本人生孩子(須投保滿280天)及早產(須投保滿181天),若是流產或子宮外孕等則無法申請。

如何申請:申請國保生育給付其實很簡單,只要在勞保局網站下載或到勞保局各地辦事處索取「國民年金生育給付申請書及給付收據」表單,將表單填寫完畢並附上相關證明文件後,將資料寄到勞保局國民年金業務處或親送勞保局各地辦事處即可。

 

只要是在國民年金加保期間分娩或早產的女性被保險人,就可以向勞保局請領國民年金的生育給付,給付標準是按國民年金月投保金額(目前為17,280元)一次發給1個月生育給付。如果是生雙胞胎,就發給2個月;生三胞胎,就發給3個月,以此類推。

 

要提醒的是,國保生育給付只要在寶寶出生後5年內申請,均可獲得給付,若是超過5年,勞保局會核定不予給付。

 

 

3.軍公教給付

族群:身分為公務員、教師或軍職的女性

給付內容:2個月薪俸額(薪俸額以事實發生當月起,往前推算6個月薪俸額之平均數計算生育給付)

資格限制:被保險人本人生孩子(須投保滿280天)及早產(須投保滿181天),若是流產或子宮外孕等則無法申請。

 

實務上會遇到的狀況是:如果先生是軍公教人員,但太太不是,可以申請嗎?這就要看太太的投保身分而定,若太太有投保勞保,則是自己可以申請勞保生育給付,先生不得再申請一次,除非太太請領的生育給付較先生的低,也得檢附證明文件,先生才可以請領兩者間之差額。

 

若太太不上班,就應是投保國民年金保險的國保保戶,太太則是優先請領國保的生育給付後,若有差額,再由先生檢附相關證明文件,請領軍公教的生育給付差額。

 

醫療險 特殊狀況才有機會請領

 

台灣人的投保率很高,平均每個人手上有1.3張醫療險,因此很多媽媽會認為只要有住院,不管是自然產或是剖腹產,應該都可以申請理賠吧?那為什麼保險業務員會說生產的住院不賠呢?

 

其實,除了部分婦女險或是婦嬰險會把生產的住院或是手術納入理賠範圍外,多屬的住院醫療險,不管是實支實付型醫療險,或是住院日額醫療險,在保單條款通常會列入一個除外責任——「懷孕、流產或分娩及其併發症」,也就是排除流產、生產的住院情況不予理賠。

 

但是懷孕的過程有可能很順利,也有可能存在許多未知的風險,只要有一些相關的疾病,導致必要性的手術或是住院安胎,有些保單是會理賠的。以下以保單條款範例來說明會更清楚。

 

條款舉例:「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療者,本公司不負給付各項保險金的責任。」

懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:

(1)懷孕相關疾病:子宮外孕/葡萄胎/前置胎盤/胎盤早期剝離/產後大出血/

 子癲前症/子癇症/萎縮性胚胎/胎兒染色體異常之手術

(2)因醫療行為所必要之流產

(3)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者: 產程遲滯/胎兒窘迫/胎位不正/多胞胎/子宮頸未全開而有臍帶脫落時/兩次以上的死產/分娩相關疾病(包括前置胎盤/子癲前症及子癇症/胎盤早期剝離/早期破水超過24小時合併感染現象/母體心肺疾病)

 

換句話說,醫療險理不理賠?最重要的依據是,當次住院是否具備必要性及以上相關內容。以筱雯的例子來看,因為她有前置胎盤狀況,已經符合了保單條款的理賠範圍,假若她有投保住院日額醫療險,住院安胎幾天,都可以獲得相關理賠,或是醫生判斷自然生產有危險,建議她剖腹產的話,剖腹手術與剖腹住院天數分別可以獲得手術理賠與住院理賠。

 

即使不像筱雯這種狀況,而是因為遭受意外傷害事故所致的必要之安胎,或是密集子宮收縮、破水等狀況,被醫生判定為必要性安胎的話,只要醫生的診斷證明書上寫清楚,都可以向保險公司申請理賠。

延伸閱讀

熱門文章