插不插鼻胃管?先問「有沒有意義」

撰文 :林思宇 日期:2017年05月11日 分類:醫療照護
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為了一條鼻胃管,知名作家瓊瑤槓上丈夫平鑫濤前妻的三個子女,引發社會討論;專家建議,身為病患家屬,應以有需要、有意義、有品質、無代替方法後,才考慮放置。

「摯愛生重病,醫師建議放置鼻胃管時,到底該不該同意?」知名作家瓊瑤認為是對丈夫平鑫濤的折磨,但前妻的三個子女覺得要放,兩方論戰讓「鼻胃管」成為熱門話題。

鼻胃管究竟為何物?它是一條從鼻腔通到胃的管路,當口腔、腸胃手術等導致無法進食或吞嚥困難時,醫師就會和家屬討論是否放置鼻胃管,以管路餵食方式來提供足夠的營養;所以國民健康署署長、安寧照護專家王英偉才會說「管子本身無罪」。

高齡化社會來臨,許多家庭面臨是否放鼻胃管的掙扎,社會充斥著各種「專業」的聲音。民眾搞得霧煞煞,主因是把急性期與慢性期的放與不放混淆在一起,以急性期而言,專家就一致認為需要。中華民國重症醫學會理事長、台大醫院副院長余忠仁說,緊急時用來維繫生命,使用就有必要。

慢性症與急症混淆卡關

安寧照護專家、 台北市立聯合醫院總院長黃勝堅舉例,一名頭部外傷患者,在昏迷時,就一定得用鼻胃管提供營養;但患者清醒,即完成階段性任務,就可拔掉。如果病情變好,余忠仁則說,就要嘗試拿掉;若病情變差,醫師和家屬就要討論繼續下去有無意義。

黃勝堅進一步點出,現在的問題是把急性期的思惟帶到慢性期,就會格格不入。王英偉也指出,醫療有很多灰色地帶,醫師有醫療專業,但患者是自己身體的專家,而家屬也比醫師了解病患,同時也是照顧的主力,由任何一方單一決定都不是好決定,共同討論做決定對病患才是最好。

王英偉以自身母親嚴重中風時為例,當時香港的醫師提醒,恐怕要一輩子放著鼻胃管,他把母親接到台灣,經由語言治療師的妻子評估,可以訓練母親吞嚥,一周後就拿掉鼻胃管,直到過世前,都是以慢慢餵食來取代。

增加存活率?尚未證實

以往醫界認為,鼻胃管可以減少吸入性肺炎的產生、增加存活率,但現在這樣的觀念恐怕要改變了。黃勝堅說,這些好處尚未證明,越來越多研究顯示,鼻胃管無法減少吸入性肺炎的機會,甚至可能增加死亡率;日本就是以特殊湯匙慢慢餵食,來取代鼻胃管。

美國安寧緩和醫藥學會(AAHPM)也明確指出,針對末期失智患者,應以經口餵食來取代管路餵食,且使用鼻胃管也無法避免吸入性肺炎或是增加存活率。

除了鼻胃管,家屬面臨「要不要插管」、「要不要用呼吸器」、「要不要放尿管」等問題時,都會聽到醫師說可能可以脫離或拿下來,但也可能永遠拿不下來。

站在病患立場 就有答案

面對這樣的抉擇時,王英偉說,沒有唯一正確的答案,在醫學倫理課堂上,有個經典案例都會問醫學生,當醫院只有一台呼吸器,正在給全身癌症轉移的老人使用,但臨時有一名車禍的年輕病患需要使用,該怎麼辦?很多人會很糾結,其實沒那麼難,把問題回歸到老人本身繼續使用呼吸器有沒有意義,就好解決。

但如果案例是老人病危,兒子從國外趕回來需要時間,而老人心願就是兒子陪他走最後一哩路,王英偉說,此時呼吸器就有意義。

面對是否使用鼻胃管等維生管路或設備時,王英偉說,不是一刀切,無法單單只考慮一個點,而是從患者的身體功能、是否有意義或有品質等面向考量,才會是最好的答案。

黃勝堅也認為,應從病患生活品質是否更好、更有尊嚴、更舒適等方面來思考;若沒有這些好處,當然就不要這些壞處。

總之,這些難題不是只有對與錯的是非題,病人與家屬狀況千變萬化,但把握住「有沒有意義」來做決定,也許就容易些。黃勝堅建議,不妨先預立醫療自主計畫,在自己意識清楚時,做病後的醫療決定,避免日後的紛爭外,也可以圓滿走完人生路。

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